האם רפואה משלימה תחליף תרופות אופיואידיות לטיפול בכאב?

ניהול כאב והמגיפה האופיואידית – רקע כללי

ב-25 השנים האחרונות חלה בארצות הברית עלייה דרמטית במספר מקרי המוות עקב מינון יתר של אופיואידים, התמכרות לאופיואידים, וכן נזקים נוספים שהתרחשו במקביל לשימוש המוגבר בתרופות אופיואידיות לטיפול בכאבים.

תרופות אופיואידיות הן תרופות נרקוטיות המשפיעות על קולטני האופיואיד במערכת העצבים המרכזית ונחשבות חזקות ביותר וממכרות. הן מופקות מצמח הפרג, שממנו מופקים גם סמים כגון, אופיום והרואין. בקבוצה זו נכללות תרופות המכילות מורפין, הידרומורפין, קודאין, טרמדול, אוקסיקודון, פנטוניל, בופרנורפין ומתדון.

משנת 1999 ועד לשנת 2001, עלה המספר השנתי של מקרי המוות בארה"ב כתוצאה ממינון יתר של תרופות מרשם אופיואידיות כמעט פי שלושה. בין השנים 2011-2015, מספר מקרי המוות השנתי מתרופות אופיואידיות נשאר יציב יחסית, אך מספר מקרי המוות שמקורם באופיואידים לא חוקיים (כולל הרואין ואופיואידים סינתטיים) כמעט הושלש, בין היתר בגלל המספר ההולך וגדל של אנשים שאצלם השימוש התחיל בתרופות מרשם אופיואידיות לטיפול בכאבים כרוניים. נכון לשנת 2015, שני מיליון אמריקאים בגילאי 12 ומעלה קבלו מרשם לתרופות אופיואידיות, וכמעט 600,000 סבלו משימוש לרעה שכלל הרואין.

מנת יתר של סמים היא כעת הגורם המוביל למוות מפגיעה לא מכוונת בארה"ב, ורוב מקרי המוות האלה כרוכים באופיואידים. המשבר האופיואידי המתמשך טמון בצומת בין שני אתגרים בתחום הבריאות הציבורית בארה"ב: הפחתת הסבל מכאב, והכלת המחיר הגבוה של נזקים שעלולים לנבוע משימוש בתרופות אופיואידיות.

ואצלנו? במאמר שהתפרסם באתר עיתון "הארץ" בנובמבר 2016 נכתב כי, "השימוש במשככי כאבים ממכרים בישראל גדל ב-150% בתוך חמש שנים", וכי "במשרד הבריאות מביטים בדאגה במגמה, המאפיינת מדינות נוספות, וחוששים כי תהפוך למגפה. מחקר ישראלי גילה שכ 17% מהמטופלים שקיבלו משככי כאבים במרפאות כאב סבלו מהתמכרות." ועוד נכתב במאמר: "על פי ההערכות, 200–300 אלף ישראלים מקבלים לפחות מרשם אחד לתרופות אופיואידיות בשנה. קשה לאמוד כמה מהם מכורים לאותן תרופות, אך הערכות גסות של גורמי מקצוע הן בין אלפים ספורים לעשרת אלפים מכורים, והמספר ממשיך לעלות". המאמר מצטט את ד"ר פאולה רושקה, המנהלת את המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות :"השימוש בתרופות מרשם אופיואידיות עלול להפוך למגפה הבאה של ישראל אם לא נעצור אותה. בחמש השנים האחרונות העלייה בהתמכרות לתרופות מרשם היא מגמה עולמית. בחלק מהמדינות הפכו התרופות הללו לסם מרכזי, שמחליף את ההרואין. גם בארץ אנחנו רואים עלייה בשימוש לרעה בתרופות הללו בכל קופות החולים". "אנחנו לא כמו ארה"ב, אבל מתקרבים למה שקורה באירופה, ושם העלייה בשימוש לרעה ממש מורגשת", "אנחנו חייבים להתחיל להתכונן כדי לא להגיע למצב של ארה"ב". במשרד הבריאות עוסקים בנושא זה כבר ארבע שנים, אבל לדבריה, רק ב2016 נאותו קופות החולים לספק את המידע, החלקי ממילא. "מהמידע אנחנו למדים שקיימת עלייה בשימוש לרעה בתרופות ממכרות".

מתן מענה לצרכים של עשרות מיליוני תושבים בארה"ב הסובלים מכאב (כולל כאב חריף, כאב כרוני או כאב בשנות החיים האחרונות) מחייב גישה למגוון רחב של טיפולים לניהול כאב. עם זאת, נזקים הקשורים לשימוש בתרופות מרשם אופיואידיות לשיכוך כאבים, כולל שימוש לרעה, הפרעת שימוש באופיואידים (הפרעת שימוש בחומרים המכילים אופיואידים) ומנת יתר, משפיעים לא רק על המטופלים הסובלים מכאב, אלא גם על משפחותיהם, קהילותיהם והחברה באופן כללי. כאבים כרוניים והתמכרויות לתרופות אופיואידיות לטיפול בכאבים כרוניים מייצגים מצבים אנושיים מורכבים המשפיעים על מיליוני אמריקאים וגורמים לנכות לאין שיעור ואובדן התפקוד.

על רקע זה, רשות המזון והתרופות האמריקאית (FDA) ביקשה מהאקדמיה הלאומית למדעים, להנדסה ולרפואה לכנס ועדה שתעדכן על מצב המחקר המדעי על כאב, הטיפול והחינוך שקשורים במצבי כאב, ולזהות פעולות שה- FDA וגופים אחרים יכולים לנקוט כנגד המגיפה האופיואידית.

טיפולים אינטגרטיביים במצבי כאב – המלצות עבור רופאים קונבנציונליים

התגובות למשבר האופיואידי בארה"ב היו רבות. לאחרונה (אוקטובר 2017) שיתוף פעולה של ארבעת הארגונים שנחשבים המובילים בנושא הבריאות המשלימה בארה"ב הניב מדריך כיס בן עמוד אחד שכותרתו “Moving Beyond Medications” , או בתרגום חופשי, "ממשיכים מעבר לתרופות", המיועד לרופאים קונבנציונליים ואנשי מקצועות הבריאות שעשויים לחוש כי אין להם מענה מספק אל מול מטופלים שסובלים מכאבים כרוניים ולכן מרגישים מחויבים לתת מרשמים לתרופות הללו. ארבעת הארגונים המשתפים פעולה הם, הקונסורציום האקדמי לרפואה אינטגרטיבית ובריאות (ACIMH), שיתוף הפעולה האקדמי לרפואה אינטגרטיבית (ACIH), קונסורציום מדיניות הבריאות האינטגרטיבית (IHPC), והאקדמיה לרפואה ובריאות אינטגרטיבית (AIHM).

כותרת המשנה של מדריך הכיס מכריזה על "גישות לא תרופתיות לניהול כאב וקידום הבריאות". המטרה היא להציע לרופאים קונבנציונליים להציג למטופליהם אסטרטגיות לא תרופתיות ומשלימות כתגובת "קו ראשון" לטיפול בכאב.

יו"ר הקונסורציום האקדמי לרפואה אינטגרטיבית ובריאות, ד"ר רוברט סאפר, פירסם ב-2 באוקטובר 2017, מכתב לחברי הקונסורציום ובו הוא מדבר על "מסע פרסום חדש שהושק עם הנחיות בנוגע לגישות לא תרופתיות כטיפול "קו ראשון" לניהול כאב, עם המלצה לתת מרשם לתרופות אופיואידיות רק במידה שהטיפולים הלא אופיואידים הוכחו כבלתי יעילים". סאפר מוסיף כי מדריך הכיס עולה בקנה אחד ומרחיב את המלצות רשויות הבריאות האמריקאיות כדי לסייע לרופאים ולמטופלים שלהם בגישה זו.

מדריך הכיס משתמש במושג "קליניקה מבוססת ראיות", "EIP- evidence-informed practice", המבטא תהליך לקבלת החלטות קליניות מושכלות. "קליניקה מבוססת ראיות" משלבת ראיות ממחקרים יחד עם ניסיון קליני, ערכי המטופל, ההעדפות והנסיבות. הגישה הזו התפתחה לאחר שנטען כי הגישה המתבססת על ראיות בלבד (EVB) היא מגבילה מדי וכי קבלת החלטות (עבור מטופלים בודדים, עבור ארגון, ועבור אוכלוסייה) חייבת להסתמך על צורות נוספות של ראיות שהן יותר מכלילות. הגישה הזו מציעה יותר גמישות בקבלת ההחלטות בקליניקה.

התוכנית מתארת 5 שלבים:

הערך את תחושות הכאב והרווחה (well-being) של המטופל.
הגדר מטרות במשותף עם המטופל.
חנך את המטופל על האפשרויות שיש לו לגבי ניהול הכאב באמצעות טיפול משלים.
בנה תוכנית טיפול יחד עם המטופל והערך אתגרים פוטנציאליים.
ערוך מעקב לפתרון בעיות ושינוי תוכנית הטיפול כנדרש.

מדריך הכיס מביא דוגמאות לטיפולי רפואה משלימה, ומנחה את הרופאים: "תאר גישות שאינן תרופתיות לניהול כאב, על בסיס ראיות ממחקרים יחד עם ניסיון קליני, וכן גישות לטיפול עצמי וקידום הבריאות, כולל אך לא מוגבל ל":