טריגר פוינטס וסינדרום כאב מיופאשיאלי – אמת או פיקציה?

מבוא

כאשר אתם הולכים לקלינאי, מסאז'יסט או מטפל ידני אחר ומשלמים לו או לה מאות שקלים כדי שיטפל בכאבי שרירים שמופיעים להם מדי פעם, או אולי אתם סובלים מהם באופן כרוני – לדוגמה, כאבים ורגישויות בגב התחתון, או ברכס השרירי העליון של חגורת הכתפיים והצוואר, השרירים מרגישים נוקשים וכאובים, אבל בבדיקות הרופא לא מצא כלום – והמטפל הידני אומר לכם שאתם סובלים מ'טריגר פוינטס' בשרירים, והוא או היא עומדים "לפרק", "להמיס", "לשחרר" אותן נקודות כאב סוררות ובלתי נראות, האם אתם עוצרים לשאול את עצמכם על מה בעצם שילמתם?

מה הן טריגר פוינטס, ומהו כאב מיופאשיאלי?

כאבים ורגישות בשרירים בהעדר פתולוגיה ברורה הם תופעה מוכרת ושכיחה בקרב אנשים בכל העולם, אך המקור שלהם עדיין בגדר תעלומה. הנוכחות לכאורה של 'טריגר פוינטס', ובעברית – 'נקודות טריגר מיופאשיאליות', 'נקודות הדק' או 'נקודות מעוררות כאב' – משמש הסבר פופולרי בקרב רופאים, פיזיותרפיסטים, מסאז'יסטים, ומטפלים ידניים רבים אחרים כאשר הם מנסים לספק רציונל למטופל למה כואב לו בשריר מסוים בשעה שלא ניתן להציג מחלה כלשהי באמצעות בדיקות. נכון להיום, הפתולוגיה הפיזיולוגית של טריגר פוינטס מיופאשיאליות אינה מובנת כלל.

במסמך רשמי של האגודה הבינלאומית לחקר הכאב IASP מ-2017 נכתב כי, 'סינדרום הכאב המיופאשיאלי' הוא מצב של כאב שריר-שלד המאופיין ככאב שרירים מקומי עם אפשרות של השפעה על אזורים אחרים. המסמך מציין גם את "הנוכחות של טריגר פוינטס מיופאשיאליות בכל רחבי הגוף".

מחקרים אפידמיולוגיים מעטים חקרו את שכיחותן של טריגר פוינטס מיופאשיאליות באוכלוסיה הכללית. מחקר אחד מצא כי טריגר פוינטס היו מקור הכאב ב-30% מהמטופלים שהתייעצו עם הרופא הכללי שלהם, ומחקר שני דיווח כי טריגר פוינטס היו הגורם העיקרי לכאבי גוף ב-85% מהמטופלים שביקרו במרפאת כאב במהלך שלישון.

מחקרים שונים קשרו את הנוכחות של טריגר פוינטס מיופאשיאליות למספר מצבי כאב, כולל מיגרנה, כאבי ראש מסוג מתח, הפרעה טמפורומנדיבולארית, כאבי צוואר מכניים, כאבי צוואר הקשורים לצליפה (whiplash-associated), כאבי כתף, מרפק טניס, תסמונת התעלה הקרפלית, כאבי גב תחתון, כאבי אגן, כאבי ברכיים, כאבי דורבן העקב, כאבים לאחר כריתת שד, וכן תסמונת הפיברומיאלגיה.

כעת בואו נסתכל על הנאמר בעין ביקורתית: האם ממצאי מחקרים תומכים במושגים הללו? האם ההשערות לגבי סינדרום הכאב המיופאשיאלי תקפות מבחינה מדעית?

טריגר פוינטס וסינדרום כאב מיופאשיאלי – אמת או פיקציה?

הסקירה הבאה על הנושא היא מאת אסף ויסמן (קלף), M.Sc.PT, פיזיותרפיסט, דוקטורנט ועוזר מחקר במעבדה לחקר עמוד שדרה של החוג לפיזיותרפיה, אוניברסיטת תל-אביב. תחומי המחקר: ביומכניקה וכאב.

התיאור הראשון שיכול להיות מקושר בספרות הרפואית לטריגר פוינטס (נקודות הדק) הופיע לראשונה על ידי פרופסור רלף סטוקמן ב-1913. במאמר שהיה על שריר הלב, תיאר סטוקמן חלק מסיבי שריר הלב שנשארו מכווצים ולא עברו להרפיה. אחרי פרופסור סטוקמן, חוקר אחר, ד"ר הנס קראוס המשיך לפתח מעט את הנושא בשנות ה-30 וזנח את העיסוק בו. אותם סיבי שריר שלא נרפו "התגלו" שוב ב-1952 על ידי ד"ר ז'אנט טרוול (Janet Travel), שהייתה מעין רופאה סלב שכן הייתה רופאתו האישית של הנשיא קנדי. במאמר דעה שהתבסס על דעותיהם של סטוקמן וקראוס, ד"ר טרוול וד"ר סימור רינזלר קבעו כי כנראה הרבה כאבים גופניים מקורם ברקמות השרירים והפאשיה. כפי שצוין זה היה מאמר דעה בלבד מבלי שום מחקר קליני שנעשה בתחום (1).

הטריגר פוינטס נזנחו כמעט 30 שנה והופיעו שוב בעולם הרפואה בגלגול מחודש בשנת 1982, כאשר הצטרף אל עבודתה של ד"ר ז'אנט טרוול ד"ר דויד סימונס. דויד סימונס היה גם מגה-סלב של תקופתו עקב היותו אסטרונאוט וגיבור לאומי אמריקאי. הוא היה האדם הראשון ששבר שיא עולם בטיסה בכדור פורח לגובה 30 ק"מ. במותו בשנת 2010 פוזר אפרו כאות כבוד מבלון שעלה לגובה 30 ק"מ. ביחד, טרוול וסימונס כתבו את הספר Myofascial pain and dysfunction שיצא לאור בשנת 1983. הספר הפך מיידית לרב מכר, וכיצד זה לא יהפוך לרב מכר כאשר שני סלבריטאים כותבים אותו? באופן מפתיע, המהדורה הראשונה של הספר לא כללה שום מחקרים קליניים על התופעה מלבד מחקרי מדע בסיסי. הציורים הנפלאים והמפורסמים של נקודות הטריגר שמעטרים את הספרים שלהם, הופיעו לראשונה במפגש של איגוד הרופאים האמריקניים בשנת 1983 כפוסטר ופורסמו לאחר מכן כ"מיצגים" בעלון של הכנס. האיורים שנכללו גם בספרם מעולם לא עברו תיקוף או מבחני מהימנות. באופן מופלא הספר התקבל בהדרת כבוד בעולם הרפואה (כנראה בשל היותם סלבס) ואולי יותר בגלל הרטוריקה והלוגיקה הפופוליסטית שבהם השתמשו ונדון בה מאוחר יותר (2).

איורים: הדגמה משוערת של טריגר פוינטס.

טריגר פוינטס הפכו ללהיט מטורף וכבשו את מצעדי הלהיטים של הרפואה ועולם הטיפול המוסקולוסקלטלי, ומעטים עצרו לרגע אחד או שניים לחשוב, האם בכלל הן קיימות.. בהמשך נולדו הילדים הממזריים של הטריגר פוינטס – הדיקור היבש והזרקות רטובות, ובהמשך הבעייתיים מכל: סינדרום הכאב המיופאשיאלי ופיברומיאלגיה, שאיכשהו הצטרפה לחגיגה בצורה תמוהה. הפלא ופלא גם האבחון נראה על פניו פשוט ביותר עם שלושה קריטריונים בלבד "ומאוד פשוטים" לאבחון (3,4):

1. מישוש הרצועה הנוקשה והרגישה למגע שמעוררת כאב מוכר אצל המטופל.
2. זיהוי אזור של השלכת כאב.
3. כיווץ לא רצוני של השריר שנקרא גם Local Twitch Response.

לאחר עליית קרנן של הטריגר פוינטס, גרסו טרוול וסימונס את קיומו של סינדרום רפואי הכולל מעורבות של נקודות טריגר מרובות בשם, "סינדרום הכאב המיופאשיאלי". טרוול וסימונס טענו כי למעשה הרבה מצבים של כאבי שלד שריר מקורם בסינדרום הזה שתלוי כולו בהימצאותן של אותן נקודות טריגר, ובנוסף טענו כי לסינדרום הזה יש מופע דומה מאוד לפיברומיאלגיה, אך הוא שונה מהותית בפיזיולוגיה הפתולוגית שלו.

הבעיה המדעית הרצינית הראשונה של שיטת הטריגר פוינטס מתחילה בשנת 1991 לאחר מחקר שערורייתי בו היה מעורב ד"ר סימונס בעצמו. שיטת הטריגר פוינטס תפשה הרבה תשומת לב מדעית בקרב אנשי אקדמיה מדע ורפואה ולכן ד"ר סימונס הוזמן על ידי כמה ראומטולוגים, וביניהם גם פרופסור פרדריק וולף, לערוך מחקר קליני על תהליך האבחון של טריגר פוינטס וסינדרום כאב מיופאשיאלי (5). פרופסור וולף הזמין את ד"ר סימונס מכיוון שהוא נחשב ה-מומחה לאבחון טריגר פוינטס, שכן הוא זה כתב את הספר, ועוד מספר מומחים שהכשיר. המחקר היה בתנאי עיוורון והמומחים קיבלו נבדקים שהיה עליהם להבחין האם הם עם נקודות רגישות של פיברומיאלגיה (Tender Points), או שמא מדובר בנבדקים אשר סובלים מאותו "סינדרום כאב מיופאשיאלי". הסיפור מתואר בפרוטרוט בלינק מספר 2 על ידי פרופסור וולף שהיה יוזם המחקר והתוצאה לדבריו הייתה: "אסון", אחוז הזיהוי הנכון היה רק 18%! "המומחים" מטעמו של ד"ר סימונס טענו כי הפרוטוקול אינו הוגן וביקשו לשנות את הפרוטוקול ואת מטרות המחקר לאחר שכבר נעשה. אחד החוקרים במחקר, ראומטולוג בשם ד"ר גלן מק'קיין, התפרץ בכעס וטען שזה פשוט לא מתקבל על הדעת לשנות תוצאות של מחקר בדיעבד.

המחקר המדובר היכה גלים ותוצאותיו נישאו על גבי אותם גלים מארה"ב ועד אוסטרליה הרחוקה. באוסטרליה, הרופאים הראשונים שעצרו לחשוב באמת על עניין הטריגר פוינטס היו זוג הראומטולוגים, פרופסור מילטון כהן ודוקטור ג'ון קווינטנר. הבעיה הראשונה והעיקרית שאליה התייחסו קווינטנר וכהן הייתה כי למעשה לא נמצאה שום עדות אובייקטיבית לקיומן של טריגר פוינטס עד אותה עת מלבד אותם ממצאים של סטוקמן על שריר הלב שהוא שונה דיו משרירי השלד. הדרך היחידה לאשר את קיומן של הטריגר פוינטס המשוערות בתחילת שנות ה-90 (ולמען האמת עד היום) היא על ידי הבדיקה הקלינית שתוארה לעיל ונעשית על ידי הרופא שממשש את הנבדק. למעשה, הבעיה עליה הצביעו קווינטנר וכהן הייתה, כי המדובר בתופעה של כאב שקיים ברקמות שהן למעשה בריאות.

במאמר שלהם משנת 1994 (6), נתנו קווינטר וכהן הסבר אלטרנטיבי לתופעת הטריגר פוינטס. באותו מאמר קווינטנר וכהן בחנו את תיאורית הטריגר פוינטס בעין אפיסטמולוגית. אפיסטמולוגיה היא תורה יוונית העוסקת בהבדל בין דעה, לדעה מבוססת או עובדות. הם זיהו כי נעשתה קפיצה לוגית רצינית בתהליך תיקוף הגישה ושחסר הסבר פיזיולוגי רציני עם תיקוף לבעיה. הם זיהו כי הגישה היא תולדה של כשל לוגי: חשיבה מעגלית. בכשל הלוגי הזה התשובה נמצאת כבר בהשערה ומעצם היות מעגל צורה סגורה היא מונעת הכנסת הסברים אפשריים אחרים לתופעה… כיצד זה עובד? "טריגר פוינטס נמצאות בשרירים ולכן טריגר פוינטס גורמות לכאבי שרירים", או בצרפתית Voila! פתרנו את כל הבעיות, ועכשיו נזרוק לקלחת הזו את כל הכאבים הלא מוסברים וגם אין צורך בהסבר כי מצאנו אותו עוד בהשערה. במאמר מ-1994 הציעו כהן וקווינטנר הסברים אחרים לסינדרום הכאב המיופאשיאלי (4).

ההסבר שלהם היה כי למעשה תופעת כאב ברקמות בריאות מתרחשת עקב דלקת עצבית. הרבה מתופעות הכאב המושלך שנצפו אמפירית על ידי קלינאים רבים מתקיימות לאורך מסלולי עצבים. המודל שקווינטנר וכהן הציעו היה מודל בו הדלקת העצבית מתקיימת ברמה מספיק נמוכה בשביל ליצור תופעות של כאב מושלך בלבד ללא תופעות של כאב נוירופטי (סוג של כאב עצבי שמרגיש כמו שריפה או חשמל ונימול). כיום, כשלושה עשורים לאחר ההצעה הראשונית של קווינטנר וכהן, ניתן לומר כי כבר יש עדויות שתומכות במודל שהם הציעו אבל בהחלט לקח זמן רב עד שהן הגיחו. נראה שהסיבה העיקרית לכך היא כי מחקר הטריגר פוינטס הסית את תשומת הלב המדעית הנחוצה, שכן הרבה חוקרים בעולם הרפואה בעידן שקדם לאינטרנט פשוט הניחו שהטריגר פוינטס האלו קיימות.

כשנתיים לאחר מאמרם של קווינטנר וכהן מכן יצא מאמר המערכת הבא בכתב העת המכובד (Neurology (7. במאמר המערכת הזה, הנוירולוג ד"ר תומס בור המשיך לדון בפרוטרוט בבעייתיות המשוועת של שיטת הטריגר פוינטס, סינדרום הכאב המיופאשיאלי ופיברומיאלגיה. במאמר הוא מעלה ביקורת כלפי הטענות לזיהוי ה-"אובייקטיבי" הראשון של טריגר פוינטס על ידי EMG. מסתבר כי החוקרים שטענו כי גילו טריגר פוינטס לא היו מוסמכים כלל ב-EMG והתמונות שפרסמו הן בכלל של normal end plate spikes.

מאמריהם של קווינטנר וכהן נפלו על אוזניים ערלות ותעשיית קורסים ענפה שצמחה לה מסביב לטריגר פוינטס. מחקרים בלי סוף התפרסמו על אותם "טריגר פוינטס" כביכול, שאף אחד מעולם לא ראה אבל כולם "הצליחו" להרגיש בקליניקה (מלבד כמובן אותם "מומחים" שקבעו את הקריטריונים לזיהוי שלהם?). תעשיית הקורסים והחוקרים מאחוריהם, צברו כוח פוליטי באקדמיה והצליחו בשנת 2005 להכניס את משנתם לתוכנית הלימודים של הארגון העולמי לחקר הכאב ה-IASP. כתגובה כתבו קווינטנר וכהן מאמר בו הם טענו כי "סינדרום הכאב המיופאשיאלי" הוא בעצם סוס מת (8). הטענה העיקרית היא כי אם אין קריטריונים תקפים לזיהוי טריגר פוינטס אז למעשה, גם סינדרום הכאב המיופאשיאלי לא קיים. האחד קיים בזכות השני. רוב המחקרים הקליניים שהתמקדו בזיהוי טריגר פוינטס עד 2008 הראו כי המהימנות בין בודקים היא מאוד נמוכה ולא מתקבלת על הדעת בשביל להיות תקפה לשימוש בקליניקה. נכון לימים אלה, מטה-אנליזה מ-2017, הראתה שגם כיום קלינאים לא יודעים לזהות טריגר פוינטס על ידי מישוש (9). נשאלת השאלה הבאה: אם אין אי אלו המסוגלים לזהות טריגר פוינטס אובייקטיבית וסובייקטיבית אז האם הן קיימות בכלל? ואם הן לא קיימות, מן הסתם גם סינדרום הכאב המיופאשיאלי לא קיים. גם מאמר זה לא הצליח לגבור על הכוחות הפוליטיים והכלכליים, ועד עצם היום הזה מופיעה ההגדרה של סינדרום כאב מיופאשיאלי בתוכנית הלימודים של ה-IASP.

במאמר חדש של קווינטנר וכהן משנת 2014, הם חברו אסטרטגית לד"ר ג'פרי בוו, נוירוביולוג אשר החל למצוא אישורים להשערותיהם של קווינטנר וכהן משנת 1994 (10). מאמר זה בשמו המלא: "סקירה ביקורתית של תופעת הטריגר פוינטס" סורב לפרסום בשלושת כתבי העת הגדולים של צפון אמריקה. כאשר כל זריקת חומר הרדמה בטיפול של טריגר פוינטס עולה כ-800 דולר בארה"ב (11), אפשר להבין מדוע בחרו קווינטנר ושות' לפרסם את המאמר בכתב עת בריטי שאינו מוטה. במאמר הם גורסים כי למעשה, ניתן להפריך את כל השערת הטריגר פוינטס, שאין הן אלא בבחינת השערה בלבד של טרוול וסימונס. כל מחקרי הדימות עד היום נכשלו להדגים טריגר פוינטס בצורה אובייקטיבית  (12,13). בנוסף כל מה שמגדיר את הטריגר פוינטס למעשה זוהי בדיקה קלינית. אם הבדיקה הקלינית היא לא מהימנה ואין הסכמה בין בודקים לגבי הממצאים, אזי אותם יסודות שעליהן נבנה הבניין אינם תקפים. בעגה מדעית העניין הזה נקרא "תוקף מבנה" (construct validity). כלומר, האם המדדים של ההליך כולו הם חזקים ואכן משיגים את התוצאה שהם אמורים להשיג. בעיה נוספת שדנו בה קווינטנר ושות' במאמר היה ההיגיון המעגלי שיצר את הטריגר פוינטס: "טריגר פוינטס הן נקודות בשריר ולכן הן גורמות לכאבים בשריר". ההסבר הזה הוא מעגלי מכיוון שהוא סוגר את האפשרויות להסברים אחרים כמו למשל, ההסבר האלטרנטיבי של קווינטנר וכהן משנת 1994. גם סינדרום הכאב המיופאשיאלי הוא למעשה הסבר מעגלי.

בעקבות המאמר הנ"ל, ליאון צ'ייטו, אוסטאופת ידוע והעורך הראשי של כתב העת Journal of bodywork and movement therapies, החליט להזמין את ד"ר רוברט גרווין וד"ר יאן דומרהולט, תלמידיהם של טרוול וסימונס (שבינתיים נפטרו) ואת קווינטנר ושות' לכתוב מאמרי תגובה האחד לשני. מומלץ מאוד לקרוא את חילופי הדברים האלו (14,15). המאמר של דומרהולט וגרווין חלש מאוד שכן הבעיה העיקרית של תיאורית הטריגר פוינטס היא היעדר עדויות אובייקטיביות לקיומן. במאמר התשובה של קווינטנר וכהן הם פורסים בפרוטרוט את כל הטעויות הפילוסופיות והמדעיות שנעשו בדרכן של הטריגר פוינטס.

מן הסתם, ברגע זה ישנם אנשים אשר תוהים, כיצד ייתכן שיש אז כל כך הרבה מחקרים שמראים "יעילות" של טיפול באותן נקודות טריגר… המציאות הקלינית היא הרבה יותר מסובכת. גם אם יש מחקר שמראה ששימוש במחטים בנקודות מסוימות הקל על כאבים, עדיין אין זה אומר כי פעולת הדיקור עצמה היא זו שגרמה לאפקט. הבעיה מסביב לתיאורית הטריגר פוינטס היא המתודה המדעית של המחקרים שנעשים בתחום. הרבה מהמחקרים מבוססים על המצאת מערכי מחקר שלא לוקחים בחשבון 'השערת אפס', או באנגלית Null hypothesis. השערת אפס משמעותה היא שההשערה העיקרית היא כי מה שאתה הולך לבדוק לא עובד. חוקר מחויב להמציא מערכי מחקר שיוכלו גם להוכיח כי מה שהוא בודק לא עובד. נראה כי הרבה מהמחקרים בכוונה (או שלא?) לוקחים בחשבון כי הטיפול בטריגר פוינטס כבר מבוסס כיעיל ועוברים ישירות למערכי מחקר עם שתי קבוצות. במערך מחקר שכזה תמיד נמצא שתי אפשרויות: א) התערבות אחת יותר טובה מהשנייה כלומר נצליח להראות "אפקט". ב) שתי ההתערבויות זהות. מה שלעולם לא נדע במערכי מחקר שכאלו היא השאלה, האם שתי ההתערבויות שוות לפלסבו? פחות מפלסבו? יותר מפלסבו? פיקחו עיניים ושימו לב לדבר הבא: זהו רוב הנוף המחקרי של הטריגר פוינטס. כיום, על כל מחקר שמראה יעילות של טיפול בטריגר פוינטס, יש מחקר שמראה גם אי יעילות. רוב המחקרים הקיימים כוללים מספר משתתפים קטן וכמעט תמיד רק שתי קבוצות השוואה ללא קבוצת ביקורת. במצב שכזה ניתן לראות אפקט טיפולי כמעט תמיד. משתמשים במערכי מחקר של שתי קבוצות רק עבור טיפולים מבוססים. הטיפול בטריגר פוינטס מעולם לא עבר תהליכי תיקוף וביסוס ולכן הקפיצה היישר למערכי מחקר של שתי קבוצות השוואה הוא טעות מדעית.  במחקרים מנסים לבודד הרבה משתנים ובמחקרים הרציניים והטובים שנעשו בתחום עם שלוש קבוצות השוואה ניתן לראות כי למעשה ההשפעה של הדיקור או הטיפול בעיסוי בנקודות האלו הוא לא יותר טוב מפלסבו. אם תריצו חיפוש של המילה טריגר פוינטס בגוגל סקולר, תקבלו כ-2.5 מיליון תוצאות. כל אלו הם מחקרים המניחים מראש את קיומו של משהו שאף אחד מעולם לא ראה וגם לא מצליח להרגיש.

נכון להיום, כארבע שנים לאחר מאמר הביקורת של קווינטר ושות', יצאו עוד כמה מאמרים המערערים את היסודות המתפוררים של תיאורית הטריגר פוינטס. מאמר סקירה מעניין מ-2017 שהפיל עוד אחד מעמודי התווך של טריגר פוינטס (16), גורס כי אין שום צורך ב-local twitch response על מנת להשיג אפקט טיפולי בטריגר פוינטס עם דיקור יבש. להזכירכם, ה-local twitch response הוא עמוד תווך שנקבע על ידי טרוול וסימונס באבחון וטיפול בטריגר פוינטס.  מוזר לא? אז בעצם כל אפקט הדיקור הוא רק מהדיקור? כלומר, פלסבו? הקטע המאוד מעניין בכל המאמר זה שהוא נכתב על ידי קבוצת מחקר של ג'יימס דאנינג שהיא קבוצת מחקר מוטה לגמרי לטובת הדיקור היבש.

בסוף שנת 2017 התפרסם עוד מחקר מעניין (17) שנעשה בקונגרס של אקדמיית סימונס בשוויץ בשנת 2016, מאת שניים ממובילי חקר הטריגר פוינטס: ד"ר יאן דומרהולט (שכבר הזכרנו קודם) ופרופסור סזאר פרננדס דה-לס-פנס. מטרת המחקר הייתה לקחת את ועדת דלפי המהווה ועדת מומחים על מנת לקבוע קריטריונים לאבחון של טריגר פוינטס, בדיוק כך… אחרי כמעט 34 שנים עדיין אין קריטריונים מוסכמים לאבחון של טריגר פוינטס, והמחקר הזה הוא בעצם מאין הודאה באשמה. ועדת המומחים הורכבה כולה ממורים של דיקור יבש ותיאורית הטריגר פוינטס. התוצאה הייתה שהם הגיעו כמעט לאותם קריטריונים בדיוק שטרוול וסימונס ניסחו לפני 34 שנים. הקטע המעניין הוא שועדת דלפי נקראת על שם העיר דלפי ביוון העתיקה. העיר הייתה משכנו של המקדש האגדי של האל אפולו. כוהנות המקדש היו ידועות כמגידות עתידות ואנשים מכל רחבי האימפריה היוונית היו מגיעים אליהן כדי לשמוע את נבואותיהן. אז אין זה מפתיע שועדת "המומחים" המוטה הזו הייתה בעצם לנבא נבואה שמגשימה את עצמה. כתגובה למחקר הזה חברנו, עמיתי האנגלי, הפיזיותרפיסט אדם מקינס, ועמיתתי הישראלית, הפיזיותרפיסטית נירית רותם, וביחד כתבנו מכתב תגובה לעורך העיתון Pain medicine בו התפרסם המאמר (18). קראנו למאמר "להגדיר חד-קרן" (חד-קרן הוא יצור אגדי המתואר במיתולוגיות של אירופה העתיקה וימי הביניים בדמוי סוס וקרן אחת במצחו). אותן טריגר פוינטס הן למעשה "חד-קרן" שאף אחד מעולם לא ראה במו עיניו. אפשר לתאר אותו לפרטי פרטים אך אין זה אומר שהוא קיים במציאות. יש לציין כי נראה היה שלא ממש רוצים לפרסם את המכתב שלנו בעיתון שידוע כמאוד מוטה כלפי הטריגר פוינטס ותומכיהן. בנוסף נכתב מכתב תגובה למכתבנו על ידי דומרהולט ודה-לס-פנס. מכתב תגובה. במכתב זה הם מתקיפים אותנו אישית ולא מתייחסים כלל לטענותינו. אתם מוזמנים להתרשם בעצמכם להלן, רפרנס (19). מתקפות אישיות (אד הומינם) והתעלמות מטענות לגיטימיות ותקפות, הן תמיד סימן לניצחונו של ההיגיון. דומרהולט ודה-לס-פנס בחרו להתעלם מטענותינו. אשאיר לכם להבין את המשמעות לכך.

לסיכום

התופעה של כאב בנקודות מסוימות בגוף בתגובה למגע היא אמיתית מאוד ואין עוררין שהיא קיימת אבל לא ברור בכלל מה מקור הכאבים. יש מספיק עדויות בספרות הרפואית לכך שלא ניתן לאבחן אותם כל כך בקלות. קווינטנר וכהן קוראים להן "נקודות כאובות ברקמה רכה ממקור לא ידוע" soft tissue sore ,spots of unknown origin ומן הסתם אם הבעיה אכן הייתה כל כך מכניסטית (נקודות הדק בשריר) אז כנראה גם תוצאות הטיפול היו טובות יותר מאשר התוצאות הלא אחידות שרואים בשטח ובמחקרים. אבל עולם כמנהגו נוהג ותעשייה וכלכלה ענפה צמחה לה מסביב לאותן נקודות, אותם חדי-קרן שאף אחד לא ראה ולא יראה.

תמונה: pixabay

מקורות:

1. Quintner, John L., Geoffrey M. Bove, and Milton L. Cohen. "A critical evaluation of the trigger point phenomenon." Rheumatology3 (2014): 392-399.‏
2. http://www.fmperplex.com/2013/02/14/travell-simons-and-cargo-cult-science/
3. Lavelle, Elizabeth Demers, William Lavelle, and Howard S. Smith. "Myofascial trigger points." Anesthesiology clinics4 (2007): 841-851.‏
4. Huguenin, Leesa K. "Myofascial trigger points: the current evidence." Physical therapy in sport1 (2004): 2-12.‏
5. Wolfe, Frederick, et al. "The fibromyalgia and myofascial pain syndromes: a preliminary study of tender points and trigger points in persons with fibromyalgia, myofascial pain syndrome and no disease." The Journal of rheumatology6 (1992): 944-951.‏
6. Quintner, John L., and Milton L. Cohen. "Referred pain of peripheral nerve origin: an alternative to the" myofascial pain" construct." Clinical Journal of Pain3 (1994): 243-251.‏
7. .Bohr, Thomas. "Problems with myofascial pain syndrome and fibromyalgia syndrome." Neurology3 (1996): 593-597..
8. Cohen, Milton, and John Quintner. "The horse is dead: let myofascial pain syndrome rest in peace." Pain Medicine4 (2008): 464-465.‏
9. Rathbone, Alasdair TL, Liza Grosman-Rimon, and Dinesh A. Kumbhare. "Interrater agreement of manual palpation for identification of myofascial trigger points: a systematic review and meta-analysis." The Clinical journal of pain 33.8 (2017): 715-729.‏
10. Quintner, John L., Geoffrey M. Bove, and Milton L. Cohen. "A critical evaluation of the trigger point phenomenon." Rheumatology 54.3 (2014): 392-399.‏
11. https://www.mdsave.com/procedures/trigger-point-injection/d782fdc9
12. Quintner JL, Cohen ML. Myofascial pain: a bogus construct. In: Hutson M, Ward A, eds. Oxford Textbook of Musculoskeletal Medicine, 2nd ed. 2015: 132-142.
13. http://www.fmperplex.com/2017/12/01/behold-the-mighty-trigger-point/
14. . Dommerholt, Jan, and Robert D. Gerwin. "A critical evaluation of Quintner et al: Missing the point." Journal of bodywork and movement therapies2 (2015): 193-204.‏
15. Quintner, John L., Geoffrey M. Bove, and Milton L. Cohen. "Response to Dommerholt and Gerwin: Did we miss the point?." Journal of bodywork and movement therapies3 (2015): 394-395.‏
16. Perreault, Thomas, James Dunning, and Raymond Butts. "The local twitch response during trigger point dry needling: Is it necessary for successful outcomes?." Journal of bodywork and movement therapies4 (2017): 940-947.‏
17. Fernández-de-las-Peñas, César, and Jan Dommerholt. "International consensus on diagnostic criteria and clinical considerations of myofascial trigger points: A Delphi Study." Pain Medicine1 (2017): 142-150.‏
18. Weisman, Asaf, Adam Meakins, and Nirit Rotem-Lehrer. "A Delphi Study: Defining a Unicorn." Pain Medicine(2017).‏
19. Fernández-de-las-PeÑas, César, and Jan Dommerholt. "Response to Weisman et al." Pain Medicine(2018).‏