במהלך השנתיים האחרונות, במקביל לחיפושים הנמרצים על ממצאים מבוססי ראיות במחקר על מערכת הפאשיה בגוף, גיליתי שהדעות בעולם הטיפול השיקומי, ובפרט בקרב פיזיותרפיסטים, אינן אחידות לגבי תוקף המחקרים החדשים ואיכותם, לא כל שכן, השילוב של טכניקות טיפול שמתמקדות ברקמה זו במסגרת הרציונל של טיפול קליני אינו מובן מאליו. יתרה מכך, בפוסטים שפורסמו בקבוצות דיון נשמעו תגובות חריפות מאד נגד התפיסה שממקדת את השיפורים בשינוי ביומכני המתרחש במאפייני חומר הסיכה הויסקואלסטי המאפיין רקמות פאשיה ובשיפור תפקודי הגלישה שלהן כתוצאה מכך, וכן נגד השימוש בתיאורים כגון, "פרימה של הידבקויות"; "שחרור מיופאשיאלי" (Myofascial Release) או, "המסה של טריגר פוינטס מיופאשיאליים", וכדומה, מה שרק הגביר את הבלבול והמבוכה.
השאלה כיצד ראוי להתייחס לטענות של מטפלים ידניים בדבר שינוי מיידי המתרחש בטיפול ידני נותרה ללא מענה מספק. אם לא פאשיה, אילו מנגנונים אחרים עשויים להימצא בבסיס אותו שינוי?
נקודת פתיחה לתובנות חדשות עם אפשרות למעקב בעתיד מספקים החוקרים בישופ, ביאלוסקי ועמיתיהם (Bishop & Bialosky, 2009, 2015). במאמר שפירסמו לאחרונה הם מציעים מודל ודעה לגבי מנגנונים אפשריים בטיפול ידני המשפיעים על חווית הכאב של מטופל בטווח הקצר. מעבר לגורמים ביולוגיים, המודל לוקח בחשבון את החוויה האנושית של המטופל כשלם ואת השפעות הקשר שנוצר עם המטפל. ניתן להבין כעת מדוע קיימת ביקורת מצד פיזיותרפיסטים – מחקר הפאשיה הציע נקודת מבט רדוקציוניסטית לתופעה מורכבת הרבה יותר.
להלן תמצית הדברים.
מה מבוסס ראיות במנגנונים של טיפול ידני – מודל ודעה
אוסף רב של מחקרים מצביע על כך שטיפול ידני יעיל בהקלה על כאבי שריר-שלד; עם זאת, מנגנוני הפעולה עדיין אינם מבוססים.
המודל הבא מגדיר 'טיפול ידני' (Manual Therapy) כסוג של תנועה מיומנת המיושמת על מטופל, לרוב כשהוא פסיבי, על ידי מטפלים המתמקדים במישרין או בעקיפין במגוון מבנים אנטומיים או מערכות, מתוך כוונה לתמרן אותם מבנים ומערכות על מנת ליצור שינויים מועילים בחווית הכאב של המטופל. באופן כללי, תהליך הטיפול הידני מבוסס על הנמקה קלינית על מנת לשפר את יכולת המטופל לנהל כאב שריר-שלד באמצעות השפעה על גורמים רבים בעלי פוטנציאל להניב תוצאות קליניות חיוביות. בנוסף, ההשפעה של גורמים ביומכניים, נוירופיזיולוגיים, פסיכולוגיים, ולא ספציפיים (כגון, ציפיות של המטופל, פלסבו) מספקת מידע נוסף הקשור לתהליך ולמנגנונים האפשריים שבאמצעותם טיפול ידני עשוי להועיל. מחברי המאמר טוענים שהמגבלה של הספרות המדעית הנוכחית היא כישלונה להכיר בפוטנציאל להשפעה המשולבת של מנגנונים רלוונטיים רבים.
מגבלות ההשפעה הביומכנית כגורם בודד, או, מדוע תהיה זו טעות להתייחס ל"שחרור מיופאשיאלי" כשחקן המפתח בתוצאות הקליניות:
הספרות המחקרית מציעה כי לטיפול ידני יש השפעות ביומכניות בעקבות שינויים שנמדדו בטווחי תנועה כתוצאה מטיפול שהתמקד במפרקים ובעצבים. עם זאת, ההשלכות הישירות על התוצאות הקליניות מוטלות בספק בשל הסיבות הבאות:
- מחקרים שמכמתים תנועה תומכים רק בהשפעות ביומכניות חולפות, אך לא בשינויים מבניים לאורך זמן.
- ההערכה הביומכנית של המטפל אינה נחשבת אמינה. הוכח כי מישוש על מנת לקבוע מיקום ותקלות בתנועה מציג מהימנות גרועה המרמזת על אי היכולת של מטפלים לקבוע במדויק אזור מסוים הדורש טיפול ידני.
- טכניקות של טיפול ידני חסרות דיוק. למשל, טכניקות שמכוונות לעצבים אינן ספציפיות לעצב יחיד; טכניקות שמכוונות למפרק מתפזרות על פני שטח גדול.
- הכוחות המופעלים על ידי מטפל ידני אינם ספציפיים למיקום ועשויים להשתנות בין מטפלים. פרמטרים תנועתיים שונים נצפו בין מטפלים שביצעו אותה טכניקה.
- נראה שבחירה של טכניקה ספציפית אינה משפיעה על התוצאות, וכי בחירת הטכניקה אינה חשובה באותה מידה שחשוב לזהות את המטופל שיגיב אליה באופן חיובי.
- מחקרים דיווחו על שיפורים בסימנים ותסמינים הרחק מאתר היישום, או המשפיעים על הצד הנגדי (נקרא גם cross education effect).
מהו 'טיפול ידני'?
במונחים כלליים, טיפול ידני מתואר לרוב (במיוחד על ידי מטפלים ידניים) על ידי הרקמה שבה המטפל מתמקד. אותה רקמה עשויה להיות מפרק (למשל, כירופרקטיקה, מניפולציות HVLA), שריר ורקמת חיבור (למשל, עיסוי שרירים עמוק, שחרור מיופאשיאלי, רולפינג, אינטגרציה מבנית), ו/או טכניקות המבוססות על המערכת הנוירו-וסקולרית (עצבים וכלי דם, כגון, המודל של ז'אן-פייר בארל). טכניקות המתמקדות במפרק מכוונות למבנים ארטיקולריים; טכניקות המתמקדות בשריר ורקמת חיבור מפעילות כוחות מכניים על אותן רקמות; וטכניקות המתמקדות במערכת הנוירו-וסקולרית מפעילות כוחות מכניים על צרורות נוירו-וסקולריים. עם זאת, יש חפיפה ניכרת בקרב מטפלים הן לגבי רקמות היעד והן לגבי הטכניקות. לדוגמה, כירופרקטורים, פיזיותרפיסטים ואוסטיאופתים עשויים לכוון את הטיפולים לכל אחד מתחומי ההתמקדות הללו.
טיפולים ידניים מבטאים דיסציפלינה עתיקה מאוד שהתפתחה במקביל בתרבויות רבות ברחבי העולם. טכניקות מבוססות-שרירים מופיעות כבר בציורים ממצרים העתיקה, במסמכי יסוד של הרפואה הסינית המסורתית, ובכתבי סנסקריט הודיים, כמו גם, בטקסטים מוקדמים של היפוקרטס המתארים את השימוש בטכניקות שמתמקדות במפרקים ושרירים. כיום קיים מגוון גדול של בתי ספר הכוללים טיפולים ידניים במסגרת לימודי מקצועות רבים.
לעתים קרובות הדיונים על טיפול ידני מתמקדים במיוחד בחלק ה"ידני" של טיפול ידני – כלומר, השימוש שעושה המטפל בידיו על מנת ליצור שינוי מועיל באזור כלשהו של המטופל. עם זאת, טיפול ידני לא מהווה רק יישום של טכניקה אלא "תהליך" שלם כחלק מניהול מצב המטופל באמצעות מודל המבוסס על היגיון קליני. בצורתו הפשוטה ביותר, טיפול ידני כולל פילוסופיה של טיפול הדומה לאסטרטגיות טיפול רבות אחרות. ככזה, טיפול ידני כרוך לא רק בהיבטים הקשורים להתערבויות; לדוגמה, הנעה פסיבית של מפרק, ובדומה להתערבויות מורכבות אחרות, כולל גם נושאים אחרים הקשורים לניהול המטופל (למשל, תהליך האבחון, אינטראקציה בין מטופל למטפל, חינוך מחדש של תנועה, ייעוץ וגורמים התנהגותיים-קוגניטיביים) אשר לעיתים קרובות מהווים גורמים המשפיעים על השיפור הקליני במטופלים עם כאבי שריר-שלד.
חווית כאב
האיגוד הבינלאומי לחקר הכאב מגדיר כאב כ"חוויה חושית ורגשית לא נעימה, אשר קשורה לנזק ממשי או פוטנציאלי לרקמות או המתוארת במונחים כאלה". יתר על כן, "כאב הוא תמיד סובייקטיבי. כל אדם לומד את החלת המילה באמצעות חוויות הקשורות לפגיעה בשנים הראשונות של החיים". ההגדרה מצביעה על כך שמטפלים לא צריכים להטיל ספק בתפיסה של מטופלים או בטבע הכאב, אלא מכירים בכך שזוהי חוויה אישית יחודית; כלומר, לאנשים שמגיעים לקליניקה יש את המילה האחרונה: האם הם מרגישים כאב או לא, מהו טיבו של הכאב, ומהו שיעורו.
מלזק וקייסי (Melzack and Casey, 1968) הציעו כי לחווית הכאב יש שלושה ממדים אשר מקיימים ביניהם אינטראקציות, משפיעים על חוויית הכאב וההתנהגות הקשורה לכאב:
- הממד הסנסורי-מבחין/מבדיל (sensory-discriminative) – מזהה את מיקום הכאב על הגוף או בתוך הגוף, מאפייני הגירוי שגרם לכאב (גירוי נוסיספטיבי, בין היתר, מכני, כימי וחום), ומעורר נסיגה רפלקסית כדי למנוע או להגביל נזק לרקמות.
- הממד הרגשי-מוטיבציוני (affective- motivational) – קשור לרגשות הקשורים לכאב. ממד זה עוסק בהתנהגויות הקשורות להימלטות והתאוששות.
- הממד הקוגניטיבי-הערכתי (cognitive–evaluative) – בוחן את ההשלכות והמשמעויות של הגירוי המזיק.
ב-20 השנים האחרונות, חלה התפתחות ניכרת בחקר הכאב, ממודל שבו כאב ונוסיספציה (חישת גירוי מזיק) נחשבו שמות נרדפים, לכיוון השקפה חדשה מורכבת יותר, לפיה הכאב הוא תמיד תגובה מוחית שבה נוסיספציה משחקת תפקיד משתנה. כלומר, חווית הכאב כוללת את מערכת העצבים המרכזית. האמרה 'אין מוח, אין כאב', הפכה להיות, 'אין מוח, אין חוויית כאב', שכן ללא קליפת המוח החוויה אינה יכולה להתרחש.
אנקדוטות קליניות ואינספור דיווחים של מטופלים תומכים ביעילות של טיפול ידני בשיפור מגוון רחב של בעיות שריר-שלד. ממחקרים עולה כי טיפול ידני הוא טיפול מבוקש בארצות רבות ברחבי העולם, ולמטופלים שסובלים מכאב יש ציפיות גבוהות להפיק ממנו תועלת. טיפול ידני נחשב חסכוני בהשוואה להתערבויות אחרות ורק לעיתים רחוקות נקשר עם תופעות לוואי וסיבוכים רציניים. למעשה, יש לו פרופיל סיכון דומה לתופעות הלוואי כתוצאה מפעילות גופנית, ופרופיל סיכון קטן יותר מרוב התרופות.
מחקרים נערכו במספר בעיות הקשורות למערכת השריר-שלד; למשל, בכאבי גב תחתון, כתפיים וצוואר. מחקרים אלה התמקדו בעיקר בסיפוק ראיות ישירות התומכות בהשפעותיו הקליניות של טיפול ידני, כשהתוצאה העיקרית הייתה הפחתה בתחושות הכאב במנוחה ובפעילות. לפיכך, ההיבטים הנחקרים ביותר של טיפול ידני מציעים שינוי בתחום ההבחנה החושית של חוויית הכאב; כלומר, טיפול ידני מייצר ירידה בעוצמת הכאב ואי הנעימות בחווייה של כאב, ובסופו של דבר, שיפור בתוצאות הקליניות.
אבל איך זה קורה?
לפי שעה, המנגנונים העומדים בבסיס התוצאות הקליניות הקשורות בטיפול ידני עדיין אינם מבוססים. הבנת מנגנוני הפעולה הינה חיונית לפני שמזהים ובוחרים מטופלים שיתאימו ויגיבו בחיוב לטיפול הידני. זיהוי מנגנוני הפעולה עשוי גם להביא לשימוש הולם יותר בטכניקות השונות ולהגביר את הפוטנציאל שגישות אלה יקבלו לגיטימציה משמעותית יותר במערכת הבריאות הציבורית.
ההגדרה של גורמים מתווכים
גורמים מתווכים הם היבטים של ההתערבות המהווים מרכיב במנגנון שבאמצעותו ההתערבות משפיעה על התוצאה. ככאלה, מתווכים של אפקט טיפולי נמדדים במהלך טיפול כדי לקבוע האם שינויים במשתנה המתווך המדובר משפיעים על תוצאה מסוימת. לאחר שזוהו, משתנים מתווכים מסוגלים לספק מידע נוסף הקשור לתהליך ולמנגנונים פוטנציאליים שבאמצעותם ההתערבות עשויה להיות יעילה (או לא יעילה). ניתן להשתמש בטיפול שמטרתו להשפיע על משתנה מתווך מסוים (בהנחה שהוא ניתן לשינוי באמצעות טיפול ישיר) כדי לשפר את היעילות של התערבויות אחרות.
מודל מקיף להשפעות המיידיות של טיפול ידני על חווית הכאב של מטופל
(Credit: Bishop, Bialosky et al., 2015)
מתווכים ביומכניים
- טיפול ידני גורם לתנועה מקומית ברקמות מטרה (שאפשר למדוד אותה).
- שינויים מבניים מסוימים מתרחשים ברקמות המטרה בתגובה לטיפול ידני.
- יכולת מוגבלת של מודל ביומכני מובהק להסביר את יעילות הטיפול הידני שנובעת מאמינות נמוכה של יישום הטכניקה בין מטפלים (לדוגמה, מדדים של כוח וגודל).
מתווכים נוירופיזיולוגיים
- צמצום סמנים דלקתיים.
- ירידה בעירור העצבי לעמוד השדרה והרגישות לכאב.
- שינוי באזורים של קליפת המוח המעורבים בעיבוד כאב ותפיסת כאב; השפעה על מערכת העצבים הסימפתטית.
מתווכים פסיכולוגיים ולא ספציפיים
- ציפיות של המטופל והמטפל, הברית הטיפולית, וההקשר של הההתערבות משפיעים מאד על התוצאות הקליניות של טיפול ידני, למשל, הקלה בתסמינים הקליניים או הרעה (פלסבו אנלגזיה או נוסבו היפראלגזיה).
- גורמים פסיכולוגיים (למשל, קטסטרופיזציה לעומת חיזוק חיובי) משפיעים על התוצאות לאחר יישום של טכניקה מסוימת.
כיוונים עתידיים
- יש צורך במחקר נוסף באמצעות מדדים נוירופיזיולוגיים כדי לקשר שינויים מיידיים עם תוצאות קליניות.
- המינון המתאים לטיפול ידני נשאר בלתי מוגדר.
- יתכן שמאפיינים גנטיים קשורים לתגובת המטופל לטיפול הידני.
לפני סיום, תרגמתי עבורכם מאמר מערכת מעניין שהתפרסם בכתב העת המקצועי Journal of Manual & Manipulative Therapy בחודש ינואר 2018 תחת הכותרת:
טיפול ידני בצומת דרכים
"אנחנו צריכים להתווכח על הערך של טיפולים ידניים ולהכיר בכך שאנחנו לא תמיד מבינים למה לייחס את ההצלחה שלנו"
הכותבים פותחים את המאמר בהערה צינית לגבי פוסט שהתפרסם לאחר כנס "הפדרציה הבינלאומית לפיזיותרפיה אורטופדית ידנית" 2016 (IFOMPT) ובו צוין כי הכנס לטיפול ידני הפך ל"כנס מדעי הכאב", ומוסיפים כי מציאות דומה נמשכה בכנס "האקדמיה האמריקנית לפיזיותרפיה אורטופדית ידנית" 2017 (AAOMPT), אשר בו פחות משליש ממצגות עסקו ספציפית בטיפול ידני. בסרקסטיות מסוימת הם מציעים כי, "לנוכח המגמות בעדויות המתעוררות, המטילות ספק במהימנות, בתוקף ובאפקטיביות הקלינית של טיפול ידני כהתערבות עצמאית, אולי מהלומה טובה על גב הידיים הקולקטיביות שלנו הייתה מועילה…"
"פיזיותרפיסטים שמטפלים ידנית מחזיקים במגוון כלים בארגז הכלים שלהם. אומנות הטיפול הידני היא לדעת איזה כלים יעבדו בצורה הטובה ביותר עבור מטופל שמגיע לקליניקה. האם אנחנו יכולים להודות שהטיפול הנכון הוא זה שמעניק למטופל את התועלת הרבה ביותר במינימום נזק? ישנן ראיות לכך שהכללת טיפול ידני כחלק מניהול שמרני של מטופלים עם בעיות שרירים ושלד גורם לשיפור משמעותי בתחושות הכאב, בתפקוד ובסיפוק. מדידה אובייקטיבית של היגיון קליני היא משימה קשה וחמישה "מומחים" יכולים להשתמש בחמש גישות שונות כדי להשיג תוצאה חיובית. ד"ר דיק ארהרד המנוח היה אומר, "אני מעריך את הטכניקה הזו, היא טובה, פשוט לא בידיים שלי." הטיית אישור היא דבר ממשי (הנטייה לחפש, לפרש, להעדיף, ולזכור מידע באופן שמאשר אמונות או השערות, מלווה בתשומת לב פחותה באופן בלתי פרופורציונלי למידע שתומך באפשרויות חלופיות), ועלינו לאמץ את ההבנה שאפקט הפלסבו הוא מנגנון פעיל וחשוב בטיפול ידני. הגורמים ה"לא ספציפיים" הללו קיימים בכל טיפול שאנו מעניקים, והתייחסות אליהם במובן שמטיל ספק בהשפעתם החיובית דומה להנחה שאין טיפולים יעילים."
"ייתכן שלא נוכל להגדיר מהו מטפל ידני 'מומחה', אבל אנחנו באמת יכולים להעריך אחד כזה כאשר אנו צופים בו. אין זה בגדר פולחן גורו או ליטוף אגו, אלא הערכה אמיתית למטפלים עם כישורים יוצאי דופן וליכולת שלהם לתרגם את הידע עבור קבוצת קלינאים משכילים ומסורים."
"על אף שהמנגנונים המדויקים של טיפול ידני עשויים להיות חמקמקים, טיפול ידני מהווה תוספת נלווית ובעלת ערך להתערבויות אחרות על בסיס ראיות. טיפול ידני עשוי להיות בצומת דרכים שבו כולנו חייבים להסכים, אם לצטט את בוב דילן ואת אדי ודר ו'לא למתוח ביקורת על מה שאתה לא יכול להבין'.. אנחנו צריכים לחגוג את המקצוע שלנו ולפרגן לעמיתנו לחזור ולמנף את מקצועות הטיפול הידני לסוגיהם, גם כאשר ההצלחה עשויה לבוא מגורמים "לא ספציפיים" שאינם תומכים בציוד שנמצא בארגז הכלים הקליני שלנו."
"דו-שיח ודיון בכנסים, בקליניקה ובכיתת הלימוד מובילים למשוב מקצועי וצמיחה אישית. בואו נוותר על הוויכוח איזה טיפול "יותר טוב" ונתחיל לכבד את זה שהפרדיגמות שלנו עשויות לחייב עדכון, שכל מטופל הוא שונה, וכל אדם שאנו מטפלים בו ראוי לתכנית טיפול מורכבת המבוססת על ראיות. אם לא נספק טיפול המתבסס על ראיות ומתייחס ספציפית אל המטופל שמולנו, מישהו אחר יעשה זאת … אולי הוא כבר."
סיכום
- נראה שמנגנוני התיווך של טיפול ידני הם שילוב של תופעות ביומכניות ונוירופיזיולוגיות. כלומר, השילוב של גירוי מכני המסופק על ידי טיפול ידני, סדרת ההשפעות הנוירופיזיולוגיות שנוצרות, וההקשר או אופן מתן הטיפול, כל אלה ביחד אחראים, ככל הנראה, לתוצאות הקליניות שנצפו.
- על פי כיוון המחשבה שעולה מהדברים, ניתן להניח שממצאי מחקרים מן הזמן האחרון על שינויים ברקמות פאשיאליות כתוצאה מטכניקות טיפול ידני עשויים להשתבץ כרכיבים במנגנונים המוצעים בתוך פסיפס המערך הכולל של ניהול מצבי כאב.
מקורות:
Joel E Bialosky, PT, MS, Mark D Bishop, PT, PhD, Don D Price, PhD, Michael E Robinson, PhD, and Steven Z George, PT, PhD, 2009. The Mechanisms of Manual Therapy in the Treatment of Musculoskeletal Pain: A Comprehensive Model.
Mark D Bishop, Rafael Torres-Cueco, Charles W Gay, Enrique Lluch-Girbés, Jason M Beneciuk & Joel E Bialosky, 2015. What effect can manual therapy have on a patient’s pain experience?
Steve Karas, Paul Mintken & Jean-Michel Brismée (2018) We need to debate the value of manipulative therapy and recognize that we do not always understand from what to attribute our success, Journal of Manual & Manipulative Therapy
