המאמר הבא הוא על אנושיות ומדוע כאב הוא בכלל לא מחלה, כי אם ביטוי של ההוויה האנושית.
מאת: אסף ויסמן (קלף), M.Sc.PT, פיזיותרפיסט, דוקטורנט ועוזר מחקר במעבדה לחקר עמוד שדרה של החוג לפיזיותרפיה, אוניברסיטת תל-אביב. תחומי המחקר: ביומכניקה וכאב.
התובנות של המאמר הן תולדה של התכתבות ארוכת שנים עם ד"ר ג'ון קווינטנר ופרופסור מילטון כהן (ראומטולוגים, רופאים מומחים ברפואת כאב, תיאורטיקנים וחוקרי כאב). ד"ר קווינטנר ופרופסור כהן מנהלים שנים רבות דיאדה מדעית. עיקר עבודתם מוקדשת לקידום התובנות המודרניות הלא פשוטות של חקר הכאב. למעלה מ-30 שנה הם מדגישים את החשיבות של האספקטים האיכותניים, כלומר, הנרטיבים והרעיונות שיש לאנשים מסביב לחוויית הכאב, וגורסים כי אותם אספקטים הם הלכה למעשה, העיקר בחווית הכאב שהיא למעשה, הוויה. כאב הוא בעצם – מצב אנושי (Human condition) – להבדיל מפתולוגיה.
להלן דבריו של פרופסור פטריק וול שותפו של רונלד מלזק שיחדיו הגו את תיאורית שער הכאב המהפכנית מ-1965 (1):
"זה כמעט בלתי אפשרי להחליף דוגמה (Dogma) רפואית מקובלת באחרת, ובעיקר כאשר הפרדיגמה שמאותגרת צריכה להיות מוחלפת בפרדיגמה מסובכת יותר".
נראה לי שפרופסור וול אמר את האמרה הזו לאחר שחלחלו בו הבנות כמו ההבנות שהובילו אותי לכתיבת המאמר הזה.
ההגדרה של כאב לפי ארגון הכאב העולמי (IASP) היא: "חוויה חושית ורגשית לא נעימה, אשר קשורה לנזק ממשי או פוטנציאלי לרקמות או המתוארת במונחים כאלה" (2).
הייתכן כי בעצם חקר הכאב הוא כשל "פוסט הוק ארגו פרופטר הוק" האולטימטיבי? (3,4), שפרושו, כשל לוגי כרונולוגי, שבו אדם חושב שמאורע אחד שקדם למאורע אחר הוא הגורם לו? בהחלט נראה כך. כאשר מחפשים ללא הפוגה גורמים לכאב מפספסים את הנקודה החשובה ביותר שנמצאת מוגדרת כבר בהגדרת ארגון הכאב העולמי ה-IASP. כאב הוא חוויה…רגש! אין לו באמת סיבה עד כמה שזה נשמע מוזר. 30 שנות דימות מוח, נכשלו בלספק לנו תמונה של מצבי כאב. הסיבה היא גם מאוד פשוטה…כאב אינו תחושה סנסורית. כאב הוא רגש, תופעה מנטלית המתבטאת בגוף. ביחד עם עמיתי האוסטרלי ד"ר קווינטנר כתבנו סקירה מקיפה על הבעייתיות של מחקרי דימות המוח בחקר הכאב (5).
בכדי להסביר את הנקודה הבאה אעשה עמכם תרגיל. תשאלו את עצמכם למה אתם שונאים מישהו? למה הוא מעורר בכם את הרגש הזה? אולי כי הוא אומר שטויות שאתם לא אוהבים? אם כן, אז למה השטויות שהוא אומר מעצבנות אתכם? כי הן לא נכונות? למה שטויות לא נכונות מעצבנות אתכם? כי אולי זה חשוב להגיד דברים נכונים? אם כך, למה כשמישהו אומר דברים לא נכונים זה מעצבן אתכם וגורם לכם לשנוא אותו? אפשר להמשיך עם השאלה 'למה?' לנצח. אמא שלי ענתה לתרגיל הזה: "כי ככה זה!" כן…היא צדקה. כאב הוא חלק מההוויה האנושית כי ככה אנו עשויים. שנאה, אהבה, עצב, אושר…וכאב הם חלק בלתי נפרד מאתנו. כל אלו הן חוויות ורגשות שאנחנו מרגישים בגוף והן אמיתיות לחלוטין, אבל למעשה אין "מרכז לאהבה" במוח. אין מרכז לשנאה, עצב, ושאר הרגשות כמו שגם אין "מרכז לכאב".
המילה שמשתמשים בה הרבה בחקר הכאב ובכלל בנוירולוגיה וחקר המוח היא מילה שמתארת פונקציה של מערכת העצבים, נקראת Emergent, מילה שהתרגום הכי יאה לה בעברית הוא "מגיח". כאב כמו הרבה תופעות אחרות של מערכת העצבים פשוט מגיח משום מקום ואין לו תמיד הסבר ראוי, ולפעמים הוא פשוט מה שהוא: חסר סיבה. לא שריר תפוס, לא לחץ נפשי, לא חוסר שינה, לא בעיות יציבה, לא שלד עקום ולא עומס יתר. פשוט כלום! באנגלית זהו גם שורש המילה emergency…מצב חירום מעצם היותו מצב חירום, הוא הרבה פעמים לא צפוי ולא משהו שתמיד ניתן לנבא מראש. לפעמים כן, אבל הרבה פעמים – ממש לא מוחלט.
יהיו כמובן כאלו שיקומו ויגידו: "אבל כאב מטרתו להגן עלינו". האמת היא שאין ממש עדויות שזה אכן כך. יש לנו מספיק רפלקסים שמגנים עלינו ברמת חוט השדרה הרבה לפני שכאב מופיע (למשל: רפלקס הנסיגה ותגובת 'הילחם או ברח' כתגובה לגירויים קיצוניים). נוסיספציה (חישת נזק) (6) היא הפונקציה הפיזיולוגית של הגנה, לא כאב! אפשר היום לומר כי לנוסיספציה יש קורלציה גבוהה עם כאב אך היא לא ממש סיבה לכאב, ואם היא סיבה לכאב אז היא ממש לא בלעדית! למען האמת, לנוסיספציה יש הרבה עדויות שהיא ממש לא יעילה כ"אזעקה" או שהיא "מלמדת ומשכילה את האדם להימנע ממצבים מסוכנים". מדוע ישנם אנשים העוסקים בספורט אקסטרים ודוחפים את הגוף שלהם אל קצה היכולת הפיזיולוגית תוך כדי התעלמות מנוסיספציה? מדוע יש תרבויות שמקדשות כאב כמו הפקירים בהודו או טקס נמלי bullet בברזיל? (7). מדוע אם כך קיימת תופעת 'כאב משבית כאב' – DNIC – או בשמה החדש (Conditioned Pain Modulation (8,9? דוגמה לתופעת 'כאב משבית כאב' היא, אדם לאחר תאונת אופנוע שמגיע למיון ומתלונן רק על כאב בכתף וכמה שבועות לאחר מכן מגלים כי נשברו לו עוד כמה עצמות במקומות שונים בגוף.
יש מספיק עדויות שמראות שהתפקיד ההגנתי של כאב לא באמת יעיל כל כך. אם כאב מגן עלינו אז למה לאנשים יש כאב כרוני? למה יש כאבי פאנטום? למה יש כאב מושלך שמתעתע בנו לחשוב שהכאב נמצא במקום אחר לגמרי? (10) אין הגיון בתפקיד הגנתי לכאב אם הוא משבית את האדם ולא משרת את "התפקיד הישיר" שלו. אי אפשר גם להתעלם מכל העדויות שיש לנו שכאב יכול להיות מושבת במצבים שהוא כביכול צריך "להגן" עלינו כמו למשל, חייל בשדה הקרב שנפצע ולא מרגיש נזק (נוסיספציה) וכאב. גם הממצאים ה-כביכול "פתולוגיים" באוכלוסייה א-סימפטומטית תומכים בכך שכאב הוא בכלל לא אזעקה. הוא אזעקה ממש גרועה! איך זה שיש בלטי דיסק ופריצות דיסק באנשים ללא סימפטומים והמוח בכלל לא מצליח לאתר אותן ולהודיע לאורגניזם שיש "סכנה בגב"? כאב כאזעקה זהו למעשה כשל טלאולוגי (11). אם מסכמים את כלל העדויות רואים כי למעשה אין שום עדות התומכת בהשערה הזו. יכול להיות שהיה לכאב תפקיד אבולוציוני שהיה כרוך עם נוסיספציה, אבל נכון להיום הוא כבר מקולקל ואיננו משרת יותר את הפונקציה הזו. אם כאב כבר לא משרת את פונקציית ההגנה הוא למעשה הפך להיות חלק מההוויה והספקטרום הרחב של הרגשות שלנו שאדון בו בהמשך.
היה לי מטופל לאחרונה שהוא דוגמה מעולה לכך. מטופל עם כאבי גב תחתון והקרנה לאורך שתי הרגליים. בצילום CT בלטי דיסק בכל החוליות הלומבריות ופריצה מלאה באזור L5-S1. ההצגה של הסימפטומים דווקא מאוד ביו-מכנית. בהתכופפות לפנים וישיבה יש החמרה בהקרנות לרגל, ובהליכה כמעט ללא סימפטומים. שאלתי אותו אם כואב לו. הוא אמר לי: "כואב? ממש לא. זה סתם מציק לי". כדי להיות בטוח שאני מבין, שאלתי אותו עוד פעם: "אתה בטוח שלא כואב לך?". הוא ענה לי "כן" נחרץ. הוא אמר לי: "זה מאוד מציק אבל לא הייתי קורא לזה כאבים. זה סתם חשמל לאורך הרגל". כלומר בחוויה שלו זה "סתם חשמל מציק ברגליים" אבל הוא לא מגדיר את זה כ"כאב" בעוד שישנם מספיק אנשים שהיו מפרשים את התחושה הזו של החשמל כ"כאב". גם פגשתי אנשים עם נוירופטיות שלא הגדירו את עצמם ככאובים במיוחד אלא "פשוט סובלים מתחושה מציקה של חשמל באיברים מסוימים". כאב הוא עניין של הגדרה, פרשנות ותחושה אישית אבל !*אמיתית*! מאוד המתבטאת בגוף. עוד נקודה למחשבה שמזכירה מאוד כאב והיא, אהבה. אהבה פשוט מגיחה משום מקום ואין לה ממש סיבה טובה כשחושבים עליה. אולי המטרה שלה היא אבולוציונית להתרבות? אבל היא חסרת רציונליות לחלוטין וגורמת לאנשים להתנהג כמו שוטים. למה בכלל צריך אהבה כדי להתרבות? למה לא מספיקה משיכה שקיימת הרבה פעמים גם ככה? התשובה היא ברורה…כי זה פשוט כך. זוהי ההוויה האנושית. אי אפשר יהיה לרפא את המין האנושי מכאב כי זה יהיה לרפא את אנושיותו.
אז ככה זה…כאב הוא פשוט חלק מההוויה האנושית וזה לא משהו שאי פעם נוכל לרפא. המרוץ לחפש אחרי הכאב במוח נכשל לחלוטין. אף אחד לא מצא "כאב" במוח כמו שלא מצאו בו אהבה ושנאה (5). מצאו כל מיני קורלציות ביולוגיות לחוויות האלו (פעילות מוחית, חלבונים, טרנסמיטורים הורמונים וכו'), אבל לא שום דבר שיכול להעיד על סיבתיות. אם כאב אינו משהו שאפשר לרפא, אז למעשה זהו משהו שצריך לנהל. לצערי זוהי לא כותרת "סקסית" מספיק עבור חוקרים, רופאים ומטפלים למיניהם שמחפשים את הגביע הקדוש של "ריפוי" כאב. אבל זה פשוט לא יקרה לעולם.
כפי שהגדירו את זה ד"ר ג'ון קווינטנר ופרופסור מילטון כהן: כאב הוא למעשה APORIA (חסר דרך או חלל מסתורי). כמו אלוהים ומוות, אלו הם חללים שהגישה אליהם חסומה בשבילנו. כל ההסברים שאנחנו מנסים לתת לכאב ניתזים מעל חומה מטאפיזית. עד שלא נבין את מהות הנפש והתודעה שהם כלל וכלל לא בממלכת המודל הביו-רפואי, לא באמת נבין כאב (12).
הדרך היחידה שאפשר ככל הנראה לנהל כאב כרוני היא דרך פרדיגמות של "ריפריימינג" (Reframing) של החוויות ומערכת האמונות של האדם. ריפריימינג מציע ״מסגור מחדש" של האמונות לגבי תופעת הכאב, או עיצוב מחדש של מערכת האמונות. כל הטכניקות המנואליות והטיפולים הפיזיקליים השונים הם פשוט מעין ג'אגלינג לתפוס את תשומת הלב. הדרך היחידה היא לנסות להבין את החוויה של המטופל באופן אינטר-סובייקטיבי דרך "החלל השלישי" של קווינטנר וכהן (12) ומשם לנסות להניע את ה"ריפריימינג" של האדם והחוויה שלו.
האם תרצו שירפאו לכם את האהבה שיש בכם? האם תרצו שירפאו את ההנאה שלכם? כל עוד יש מין אנושי יהיה גם כאב, כמו שיהיו שנאה, אהבה, עצב ואושר.
מקורות:
- https://academic.oup.com/bja/article/88/6/755/284065
- https://www.iasp-pain.org/Taxonomy
- https://en.wikipedia.org/wiki/Post_hoc_ergo_propter_hoc
- https://www.facebook.com/ptclyincorrect/posts/494122664289620
- http://www.fmperplex.com/2018/02/22/a-consumers-guide-to-brain-imaging-in-pain-states/
- https://www.physio-pedia.com/Nociception
- https://www.youtube.com/watch?v=XwvIFO9srUw
- https://en.wikipedia.org/wiki/Diffuse_noxious_inhibitory_control
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20543676
- https://www.facebook.com/ptclyincorrect/posts/482922415409645
- http://lesswrong.com/lw/te/three_fallacies_of_teleology/
- https://academic.oup.com/painmedicine/article/9/7/824/1859830
תמונות: pixabay
