המושגים וההגדרות לקוחים מתוך הספר 'תסמונות ליקויי תנועה' מאת ד"ר שירלי סהרמן
הספר מציג מערכת סיווג של תסמונות כאב מכני אשר נועדה לכוון את הטיפול בבעיות השריר-שלד במטרה לתקן דפוסי תנועה לקויים. בספר ניתן למצוא תאור מפורט של האבחון על פי קטגוריות, השרירים הקשורים וחוסר האיזון בתנועה, כמו גם מבדקים, המלצות לטיפול, עקרונות לתרגול, תרגילים מתקנים ספציפיים, ושינוי הפעילויות הפונקציונליות.
אורך שריר (Muscle Length)
שריר יכול להתארך באמצעות אחד משלושת המנגנונים הבאים:
- מצב מאורך מתמשך (Prolonged Elongated Position)
שריר עשוי להישאר במצב מאורך במשך פרק זמן ממושך של מנוחה או חוסר פעילות (שעות או ימים). מצב זה דומה לרפיון בשל מתיחת-יתר (Over-stretch Weakness) ולצורה קלה של מתיחת יתר (strain) שאינה כרוכה בכיווץ אקצנטרי תחת עומס כפי שתואר על ידי קנדל.
- פציעה עקב מתיחת יתר (Injurious Strain)
שריר עלול להיפצע עקב עומס הנגרם ממתיחת יתר שהוא למעשה שיבוש של גשרי הרוחב בסרקומר (cross bridges), בד"כ בתגובה לכיווץ אקסצנטרי חזק. במצב זה השריר עשוי להיות נתון במתיחה מתמשכת. כאשר האבחון היציבתי מצביע על כך שהשריר מאורך, פציעה בעקבות מתיחת יתר נתפסת כסיבה הסבירה לכאב ולא התקצרות השריר.
מתיחת יתר בשריר או פציעה בעקבות מתיחת יתר היא צורה של קריעה אשר בה המיופילמנטים (חלבוני הכיווץ) בשריר נמתחו או הועמסו מעבר לגבול הפיזיולוגי שלהם וכתוצאה מכך חל שיבוש של קווי ה-Z שאליהם מחוברים חלבוני האקטין. שיבושים אלה משנים את המערך הישר (alignment) של המיופילמנטים ולכן מפריעים ליכולתם לייצר מתח. התוצאה היא חולשת שרירים ובמקרים רבים כאב במישוש השריר, או כאשר השריר נדרש להתמודד עם התנגדות במהלך ההתכווצות.
הממצא הטיפוסי שמתגלה באבחון שרירים ידני של שריר פצוע בעקבות מתיחת יתר הוא חוסר היכולת שלו לתמוך בגפה הנבחנת כנגד כוח הכבידה כאשר הוא נמצא בקצה טווח התנועה שלו. יתר על כן, השריר אינו מסוגל לשמור על המתח שלו בכל נקודה בטווח התנועה כאשר הוא פועל כנגד התנגדות על פני כל הטווח, ומופיע כאב. ברור כי יכולת ייצור הכוח של השריר נפגעת. במקרים של פציעה חריפה, גם תנועתיות המפרק שעליו פועל השריר תראה פגיעה, הן ברמה האיכותית, והן בטווח התנועה.
- מתיחה קבועה (Sustained Stretching)
שריר עשוי להגיב למתיחה קבועה (ימים רבים עד שבועות) במהלך קיבוע במצבו המאורך בהוספה של סרקומרים ברצף טורי (in series).
חוקרים רבים הוכיחו שכאשר שריר נשמר במצב מאורך (בד"כ בגיבוס) יש תוספת של סרקומרים ברצף טורי בתוך סיבי השריר. מחקר שערכו ווילאמס וגולדספינק (Williams&Goldspink), הראה שכאשר מתרחשת אדפטציה כזו של האורך האנטומי, עקומת האורך-מתח של השריר סוטה ימינה בשל תוספת הסרקומרים. אולם, כאשר שני השרירים נבדקים באותו מצב מקוצר, שריר הביקורת מפתח מתח גדול יותר לעומת השריר המאורך (אי-ספיקה אקטיבית).
ניתן להסביר את ההבדלים במתח שני השרירים בקיומה של חפיפת-יתר בין חלבוני הכיווץ, אקטין ומיוזין, בשריר המאורך, דבר שמפריע לו לפתח מתח מקסימלי. השריר שמייצר את המתח הגבוה ביותר במצב המוארך ביותר מפתח את רמת המתח הנמוכה ביותר כאשר הוא נבחן במצבו המקוצר ביותר (ניתן למצוא דוגמה שכיחה למצב זה בשרירים מרחיקי הירך).
התוצאה השכיחה של אבחון שרירים ידני של שריר מאורך מצביעה על כך שהוא אינו מסוגל לתמוך במפרק במצבו המקוצר. יחד עם זאת, השריר מסוגל לשאת עומס גבוה לאחר שניתנת לו האפשרות להתארך מעט (שנוי של 10-15 מעלות בזוית המפרק). לדוגמה, שרירי רמבואידים מקוצרים יגרמו להתארכות שריר הסרטוס אנטריור שאינו מסוגל לייצר מתח במצבו המקוצר: הרחקה וסיבוב מעלה של השכמה.
נוקשות שריר (Muscle Stiffness)
נוקשות שריר מוגדרת כשינוי במתח לכל שינוי ביחידת אורך. הסברה היא כי תכונה זו של שריר ושל רקמות רכות אחרות תורמת רבות לדפוסים ולתסמונות של ליקויי תנועה. כאשר מאבחנים את התנועה הפסיבית של מפרק, כל הרקמות שחוצות את המפרק תורמות להתנגדות, לפיכך, ניתן לכנות אותה נוקשות מפרקית. כאשר יש הגבלה בטווח התנועה של מפרק, ניתן לתאר אותה גם כנוקשות. בספר זה, הגבלה בטווח התנועה של המפרק אינה נחשבת בעיה של נוקשות.
מושג נוסף שקשור בנוקשות הוא המתח שמתפתח כתוצאה מכיווץ אקטיבי והתנגדות פסיבית. מחקרים רבים בחנו נוקשות במצבים אקטיביים ופסיביים. בתנאים אקטיביים, נוקשות מוגדרת כסך כל המתח שמתפתח בשריר כאשר הוא נמתח בזמן שהוא מתכווץ באופן אקטיבי. בספר זה, נוקשות מוגדרת כהתנגדות המתקבלת במהלך התארכות פסיבית של השריר ושל רקמות החיבור, ולא במהלך כיווץ אקטיבי או בסוף טווח התנועה. כמו כן, הדיון בנוקשות מיוחס בעיקר לשריר, משום שהאבחון מתבצע במהלך בדיקת אורך השריר. נוקשות היא מאפיין של שרירים, ותואר כי לשרירים יש תכונות שדומות לקפיצים. על כן, ניתן להתייחס להתנגדות שמורגשת כאשר שריר מתארך באופן פסיבי כאנלוגיה להתנגדות שקשורה להתארכותו של קפיץ. מרכיבי השריר שזוהו כתורמים להתנגדות למתיחה הם סדרות של מבנים אלסטיים חוץ-תאיים ותוך-תאיים. המידע הנוכחי טוען שהתורם העיקרי להתנגדות תוך-תאית למתיחה פסיבית הוא טיטין, חלבון גדול של רקמת חיבור בסרקומר. הקישוריות החלשה של חלבון הכיווץ מיוזין תורמת במידה קטנה יותר להתנגדות התוך-תאית. ישנם ששה חלבוני טיטין לכל פילמנט אחד של מיוזין. לפיכך, עלייה במספר חלבוני המיוזין משפיעה על נוקשות השריר בשל העלייה הנילוות במספר חלבוני הטיטין.
תרומה נוספת לנוקשות היא תיקסוטרופיה, שמהווה תכונה של כל חומר אשר הופך נוקשה ומתנגד לזרימה אחרי שהיה במצב סטטי לאורך זמן. היא מוגדרת כתכונה של סוגי ג'ל אשר הופכים לנוזל כאשר מוחלת עליהם הפרעה (כגון, ניעור). תיקסוטרופיה מיוחסת לקשרים החלשים בין חלבוני הכיווץ, והיא נחשבת מקור התנגדות למתיחה פסיבית, אך תורם מינורי לסה"כ ההתנגדות הפסיבית.
ידוע כי היפרטרופיה מעלה את מספר חלבוני הכיווץ וחלבוני רקמת החיבור. העלייה במספר החלבונים רומזת על עלייה חופפת ברמת נוקשות השריר, הן בשל העלייה במספר חלבוני רקמת החיבור, כגון, טיטין, והן בשל העלייה במספר חלבוני הכיווץ. שלבון ועמיתיו (Chleboun), הראו שאזור חתך הרוחב של השריר תואם לנוקשות השריר לאורך הטווח בעוד הוא מתארך ולא בסוף טווח התנועה שלו. לעומת זאת, אטרופיה או אובדן של גורמי כיווץ מפחיתה את הנוקשות לאורך טווח התנועה, הן בשל הירידה במספר חלבוני רקמת החיבור, והן בשל הירידה במספר גשרי הרוחב.
ההבדל בנוקשות של שרירים ומפרקים עשוי להיות גורם לתנועה מפצה (קומפנסטורית) במפרקים סמוכים ויכול לתרום לתסמונות של כאבי שריר-שלד. לדוגמה, במצב ישיבה ישרה, כאשר שרירי ההמסטרינגס נמצאים במצב מתיחה עמוד השדרה המותני יתכופף לטווח גדול יותר. לעומת זאת, במהלך כפיפה לפנים, שרירי ההמסטרינגס אינם כל כך מתוחים, ואותה עלייה בטווח התנועה המותני אינה כה בולטת. דרגת הכפיפה לפנים אינה נמדדת במחקר זה (המחקר בדק את ה- Lumbopelvic Rhythm).
תומס ועמיתיו (במחקר אחר) מדגים כיצד במהלך מבחן כפיפה לפנים בישיבה, גברים, בדרך-כלל, מכופפים את עמוד השדרה המותני, ואילו נשים מכופפות את מפרקי הירך במהלך השלב הראשוני. לגברים יש, בדרך-כלל, שרירי המסטרינגס קצרים ונוקשים יותר ביחס לנשים. עובדה שעולה בקנה אחד עם ההשערה כי רקמות גמישות נמתחות ללא קושי ביחס לרקמות פחות גמישות.
נמצא כי הנוקשות הפסיבית של שרירי ההמסטרינגס גדולה באופן משמעותי אצל מטופלים עם כאבי גב תחתון לעומת נבדקי קבוצת ביקורת. לא נמצא הבדל משמעותי באורך ההמסטרינגס בין שתי הקבוצות. חוקרים אלה לא הציעו הסבר אפשרי לממצאים אלו.
בספר זה ההשערה היא כי תנועה מתרחשת קודם במפרק בעל דרגת הנוקשות הנמוכה ביותר, במקרה זה, עמה"ש המותני, ולא במפרק הנוקשה, במקרה זה, מפרק הירך. אין פירוש הדבר כי טווח התנועה של עמה"ש המותני גדול יותר כאשר שרירי ההמסטרינגס נוקשים. הסברה היא שתנועה מתרחשת קודם בחלק הגמיש יותר במצבים בהם היא מערבת שני מפרקים. במהלך כפיפה לפנים, הדרישות לתנועה מרבית יגרמו למפרק לנוע דרך מלוא טווח התנועה שלו. ההשלכה ארוכת הטווח של דפוס תנועה כזה שממשיך באופן חזרתי, היא כי גמישות עמה"ש המותני תגדל ותחשוף אותו לנוע לכיוון כפיפה בכל פעם שתידרש תנועת כפיפה שאמורה להתרחש במפרק הירך. כאשר מפרקים עם כיווני תנועה משותפים פועלים בשרשרת ואחד המפרקים גמיש יותר מהאחרים, המפרק הגמיש רגיש וזמין יותר לתנועה. כאשר תנועה מתרחשת במפרק זה בשעה שהוא אמור להיות יציב היא נקראת גמישות יחסית מפצה (compensatory relative flexibility). ניתן להבין מושג זה בצורה הטובה ביותר אם נקודת המוצא היא שהחלקים השונים בגוף האדם נשלטים באמצעות סדרה של קפיצים. שרירי הגוף דומים לסדרת קפיצים בעלי כושר התארכות שונה, והשונות בין החלקים בכושר ההתארכות של אותם קפיצים תורמת לתנועות מפצות, במיוחד בעמוד השדרה.
מקורות:
2002 ,Movement Impairment Syndromes', Shirley A. Sahrmann'
