מבוא
לאחרונה, טיפולים ידניים ברקמות פאשיאליות הפכו יותר ויותר פופולריים בניסיון לפתור בעיות וכאב במערכת השריר-שלד. מטפלים רבים במגוון גישות אשר מתמקדים ברקמה זו מתייחסים לתפיסה של שרשרות מיו-פאשיאליות (שריר+פאשיה), הידועות בשם 'רכבות אנטומיות' (Anatomy Trains), אך גם, 'קווים' ו'מרידיאנים' (שונים מהמרידיאנים הסיניים). גישות טיפול אלו מניחות כי שרירי גוף האדם אינם מתפקדים כיחידות עצמאיות אלא נחשבים לחלק מרשת מתח כלל-גופית, עם רקמות חיבור פאשיאליות הפועלות כרכיבים מקשרים.
בהסתמך על מספר מחקרים, מטפלים רבים סבורים כי מכיוון שפאשיה יכולה להעביר מתח, ולנוכח התפקודים הפרופריוספטיביים (תחושת מנח הגוף והתנועה) והנוסיצפטיביים (תחושת כאב) שלה, ייתכן כי קיומן של שרשרות מיופאשיאליות עשוי להימצא ביסודן של בעיות במערכת השריר-שלד וכאב המוקרן למבנים אנטומיים מרוחקים ממקור הבעיה.
הפופולריות של מפה ספציפית זו – מפת הרכבות האנטומיות – והרעיון של מעבר כוחות לאורך אותן רכבות, גלשה מעבר לתחום הטיפול הידני גם לעולם התנועה והכושר ואומצה בחום במסגרות כמו, יוגה ופילאטיס.
עד כדי כך שאנו רואים כיצד המפה הופכת לסוג של דוגמה (dogma), ללא תיקוף מדעי הולם.
במאמר הבא אביא את סיפור הרכבות האנטומיות. אפרוש את הנרטיב המסקרן של מטפל ידני, יצירתי וכריזמטי בשם, טום מאיירס, ואת הנסיון המדעי של אחרים לבדוק אם אכן מתקיים מעבר כוחות לאורך אותן שרשרות מיופאשיאליות.
חלק 1: נרטיב הרכבות האנטומיות
טום מאיירס, מפתח גישת האינטגרציה המבנית על פי הרכבות האנטומיות, מספר בראיון שמופיע באתרו הרשמי: "פיתחתי את הרכבות האנטומיות במהלך שנות ה-1990, כסוג של משחק עבור תלמידים כאשר לימדתי את האנטומיה של פאשיה במכון רולף. הייתי בהשראת אידה רולף, ותירגלתי את שיטת הטיפול הפאשיאלי העמוק שלמדתי ממנה מאז 1976."
אינטגרציה מבנית "רולפינג" היא צורה של טיפול ידני שנקראת על שם מייסדת השיטה, ד"ר אידה פאולינה רולף (1896-1979), שהחלה לפתח את השיטה ב-1920 כדי לטפל בבנה ובאנשים מוגבלים שלא יכלו למצוא עזרה במקום אחר. מטרתה הייתה לארגן את מבנה גוף האדם בהתאם לכוח הכבידה. אידה רולף, שהייתה דוקטור לביוכימיה, זיהתה כי הגוף מטבעו הוא מערכת שבנויה מרשתות של רקמות חיבור המקיפות, תומכות וחודרות את את כל השרירים, העצמות, העצבים והאיברים. אינטגרציה מבנית מתרכזת ברשתות החיבור הללו במטרה לארגן ולשלב מחדש את הגוף המבני בכללותו, לשחרר, ליישר, ולאזן אותו כדי להפחית פיצויים, לפתור מצבי אי נוחות ולהקל על כאב, כך שהגוף יכול להשיב לעצמו את השלמות הטבעית של הצורה, יעילות היציבה, הגמישות וחופש התנועה שלו.
רכבות אנטומיות מיופאשיאליות
מאיירס ממשיך: "אבל כאשר ניסיתי ללמד, כל הספרים שמצאתי הציגו את תיאוריית 'השריר היחידני', ואילו אידה רולף המשיכה לומר, "הכל קשור דרך הפאשיה". חוץ מלהשתמש בדמויי אשכולית או ליפה, כיצד יכולתי להציג זאת כך שתתקבל תמונה של מערכת השרירים והשלד כיחידה שלמה המתפקדת כ'אינטליגנציה בפעולה'? ולכן, כתרגיל המחשה עבור התלמידים, התחלתי לחרוז שרירים יחד דרך פאשיה. רעיון זה התחיל כאשר ד"ר ג'ים אושמן (מומחה ברפואה אנרגטית) נתן לי מאמר מאת ריימונד דרט (אנתרופולוג ותלמיד שיטת אלכסנדר) אשר קישר את שרירי מרכז הגוף בצורה של סליל כפול (מופיע כאן כחלק מהקו הסלילי). התגובה שלי הייתה, "למה לעצור שם?" מהבסיס הזה, הרחבתי את הרעיון של דרט לכל המיופאשיה בגוף (מכלול שמאיירס מכנה, 'השקית החיצונית' 'the outer bag')."
"כללי 'חריזת השרירים' אמרו שהקשרים חייבים 'לעקוב אחר גרגר המארג הפאשיאלי', פחות או יותר בקו ישר, ללא הפסקות או מעבר לרקמות עמוקות יותר. כאשר זה נעשה, מופיעים כ-12 קווים מיופאשיאליים, היוצרים מסלולים ברורים, אשר חוצים את כל הגוף."
איור 1: הקו הסלילי
מה פרוש "לעקוב אחר גרגר המארג הפאשיאלי" ("follow the grain of the fascial fabric")?
טום מאיירס משתמש במושג מעולם הבדים, שלדעתי, הינו קריטי להבנה היישומית, מכיוון שפעמים רבות הוא מתייחס בדבריו ל'מארג הפאשיאלי' (fascial fabric).
כמעט כל בד עשוי מחוטים ארוגים יחד. טכניקת אריגה זו פרושה כי לבדים יש גרגר אשר משפיע על האופן שבו הבד נע בזמן שהוא נמשך לכיוונים שונים. מעקב אחר הגרגר בעת התפירה עוזר לבד להסתדר באופן הטוב ביותר. כדי להבין היכן נמצא הגרגר, צריך למשוך את הבד לכמה כיוונים. כיוון המשיכה שגורם להכי פחות מתיחה של הבד הוא כיוון הגרגר. קווי הגרגר מייצגים גם חלק מהחוטים החזקים ביותר במרקם הבד.
וכך הוא מסביר בספרו: "למערכת הסיבית (סיבי קולגן המאפיינים רקמות חיבור רכות וצפופות) יש דרך עתיקה הרבה יותר של "דיבור" לעצמה: היא פשוט מושכת ודוחפת, מתקשרת לאורך גרגר הפאשיה וחומר הקרקע, באופן ישיר, מסיב לסיב ומתא לתא. קווי משיכה שנוצרו על ידי גדילה ותנועה יוצרים 'גרגר' – שתי וערב – הן בשרירים והן בפאשיה."
מכאן אפשר להבין כיצד מאיירס גורס שהרכבות האנטומיות במארג המיופאשיאלי יתפקדו כמסלולי המתח הרקמתי החסונים ביותר לצורך העברת כוחות ברחבי הגוף.
איור 2: 'המארג הפאשיאלי'
מאיירס: "לאחר כמה שיעורי הוראה, הפרויקט הפך כל כך מעניין שהתחלתי לסדר בשיטתיות את הקשרים הללו. בעידודה של ידידתי אנני ויימן, התמונה המלאה וההשלכות של הקווים/רכבות/מרידיאנים, החלו להתבהר. התחלתי לראות אותם בהערכת מצב המטופלים שלי, ולבנות את פגישות טיפולי האינטגרציה המבנית סביבם."
"המעבר לפרסום קרה כצירוף מקרים מאושר. הבנתי שאם אני הולך לתבוע את הרעיון הזה, אני צריך לכתוב עליו. באותה עת, האוסטאופת ליאון צ'ייטו, השיק את כתב העת Journal of Bodywork and Movement Therapies, וקרא לעמיתיו לשלוח אליו חומר כתוב. המאמרים שלי היו כה פופולריים, עד שצ'רצ'יל ליווינגסטון, מבית ההוצאה Elsevier, ביקש ממני לכתוב ספר על הרעיון. הספר יצא לאור לראשונה ב-2001, עם שתי מהדורות נוספות לאחר מכן, ותורגם ל-10 שפות."
"אחרי הפרסום המקורי, מצאתי רעיונות דומים מהעבר – במרידיאנים של דיקור סיני, כמובן, אבל גם ברישומים של לאונרדו דה וינצ'י, ואצל האנטומיסטים הגרמנים של שנות ה-1930, הופקה (Hoepke) וטיטל (Tittel), ואצל מזייר הצרפתי (Meziére). קשרים אנטומיים מהסוג הזה (וכן מודלים כגון, "שרשרות קינטיות") מוגדרים לעתים קרובות מבחינה תפקודית, ואילו הרכבות האנטומיות מגדירות חיבורים באמצעות 'האריג הפאשיאלי', וככאלה הן מהוות נתיבים נפוצים להעברת כוח מיופאשיאלי."
העברת כוח באמצעות הרכבות האנטומיות (force transmission)
בשנת 2012 התפרסם הספר Fascia: The Tensional Network of the Human Body, אשר מהווה את אוסף המידע העדכני והמקיף ביותר על נושאים הקשורים בפאשיה. בפרק 3.4 פורש טום מאיירס את משנתו לגבי העברת כוח באמצעות הרכבות האנטומיות.
ניתוח הגוף על פי תפיסתו חושף, כאמור, 12 סדרות של קשרים דרך השקית המיופאשיאלית החיצונית. בדרך כלל, ישנם קווים ברורים וקוהרנטיים של חיבור מיופאשיאלי אותם ניתן לנתח לאורך החלק הקדמי של הגוף, לאורך החלק האחורי, לאורך הצדדים, מסביב למרכז הגוף ומתחת לקשתות כפות הרגליים, לאורך הזרועות, וקווים המחברים אזורים נגדיים.
להלן רשימת 12 קווי הרכבות האנטומיות:
- הקו הקדמי השטחי (SFL – Superficial Front Line)
- הקו האחורי השטחי (SBL – Superficial Back Line)
- הקו הצידי/לטרלי (LL – Lateral Line)
- הקו הסלילי/ספירלי (SL – Spiral Line)
- קו הזרוע האחורי השטחי (SBAL – Superficial Back Arm Line)
- קו הזרוע האחורי העמוק (DBAL – Deep Back Arm Line)
- קו הזרוע הקדמי השטחי (SFAL – Superficial Front Arm Line)
- קו הזרוע הקדמי העמוק (DFAL – Deep Front Arm Line)
- הקו התפקודי הקדמי (FFL – Front Functional Line)
- הקו התפקודי האחורי (BFL – Back Functional Line)
- הקו התפקודי של אותו צד (IFL – Ipsilateral Functional Line)
- הקו הקדמי העמוק (DFL – Deep Front Line)
אזורי ההתחברות של שרירים בודדים בתוך קו נקראים 'תחנות', כדי לציין כי למרות שהקו מחובר ל'שק הפנימי' ('inner bag') של מעטפת עצם (פריאוסטאום) ורצועות בצמתים אלו, העברת הכוח ממשיכה דרך פאשיה מעבר לאזורי ההתחברות של אותם שרירים. המידה, התזמון, והמנגנון המדויק של כל העברת הכוח עדיין לא נמדדו ואושרו. מאיירס מציע כי אפשר להוסיף רעיון זה למוסכמה המקובלת הצרה יותר של: 'שרירים מתחברים לעצמות'. ומוסיף, "כמובן, שום שריר לא מתחבר לאף עצם באיזשהו מקום בגוף; החיבור מתבצע תמיד דרך מבנים של רקמות חיבור."
מאיירס מדגיש:
"חשוב לציין כי, הרכבות האנטומיות הן רק מפה. הן נתמכות על ידי תצפית קלינית, שכל ישר, ועל ידי כמה ניסיונות ראשוניים של נתיחת גופות, אך מידת העברת הכוח על פני קווים אלה עדיין לא כומתה, או אומתה במלואה באופן מדעי."
מפת הרכבות האנטומיות:
- אינה תיאוריה מקיפה של טיפול ידני.
- אינה תיאוריה מקיפה של פעולת שרירים.
- אינה תיאוריה מקיפה של תנועה.
אינטגרציה מבנית לפי הרכבות האנטומיות
מאיירס: "אחרי שפיתחתי את מפת הרכבות האנטומיות, עלה בדעתי כי היא מציעה עדשה הגיונית דרכה ניתן לראות את פרוטוקול האינטגרציה המבנית של אידה רולף. במילים אחרות, ניתן לחדש מעט את הגדרת "המתכון" הטיפולי של רולף באמצעות "פתיחה" פרוגרסיבית של הרכבות הללו ("פתיחה" הוא מושג מתחום הטיפול הידני שמשמעותו באופן כללי, ריכוך הרקמה ושיפור התנועתיות שלה). כך נולדה גישת האינטגרציה המבנית לפי הרכבות האנטומיות ATSI (אשר כונתה בעבר KMI). גישת ATSI היא רק יישום ספציפי אחד של מפת הרכבות האנטומיות. אנו שמחים לראות את הרכבות האנטומיות מיושמות במגוון שיטות טיפול ידני ותנועה כגון, פילאטיס, יוגה, קרוספיט, אימון אישי, פיזיותרפיה, שיקום, חינוך גופני, ושיפור ביצועים."
חלק 2: האם קיים בסיס מדעי לרעיון של העברת כוח באמצעות הרכבות האנטומיות?
************************************************************************************************
העברת כוח מיופאשיאלי על-שרירי (epimuscular) מוגדרת כהעברת כוחות מהשריר אל השלד דרך נתיבים שאינם אזורי התחל והאחז של שריר (Mass,2010).
************************************************************************************************
בשנת 2016 פירסם ד"ר יאן ווילקה (Jan Wilke), מדען צעיר ונמרץ מהמחלקה לרפואת ספורט, אוניברסיטת גטה, פרנקפורט, גרמניה, סקירה שיטתית שנועדה לספק ראיות עבור 6 מבין 12 הרכבות האנטומיות בהתבסס על מחקרי נתיחה אנטומית.
תקציר הסקירה
הקדמה: טום מאיירס הגדיר 12 רכבות אנטומיות מיופאשיאליות המחברות בין חלקים מרוחקים של הגוף באמצעות שרירים ורקמות פאשיה. הכלל המרכזי בבחירת מרכיבי הרכבת האנטומית הוא קשר ליניארי ישיר בין שני שרירים. על אף שמאיירס מצטט מספר מחקרים, הרכבות האנטומיות המיופאשיאליות מבוססות על ראיות אנקדוטיות של טיפוליו בקליניקה ואלה מעולם לא אומתו. לפיכך, אימות של המשכיות מורפולוגית ישירה בין שריר לרקמה פאשיאלית עשוי לייצר רקע אמפירי לחקירה כזו, ולהוות טיעון עבור מטפלים ידניים להתייחס ולטפל ברכבות האנטומיות במלואן.
איור 3: הרכבות האנטומיות שנבדקו (Wilke,2016)
6 הרכבות האנטומיות מבין 12 שנבדקו בסקירה הן: הקו התפקודי האחורי (BFL), הקו התפקודי הקדמי (FFL), הקו הסלילי (SL), הקו הצידי (LL), הקו הקדמי השטחי (SFL).
מקורות המידע: מאמרים רלוונטיים שפורסמו ב- MEDLINE (PubMed) ,ScienceDirect, ו- Google Scholar בין השנים 1900-2014.
בחירת המאמרים: נכללו מחקרי נתיחה אנטומית אנושית שעברו ביקורת עמיתים ודיווחו על המשכיות מורפולוגית בין המרכיבים השריריים של הרכבות האנטומיות שנבדקו. אם לא נמצא מחקר המציג קשר מבני בין שני שרירים, החיפוש התמקד במאמרים על האנטומיה הכללית של אותו אזור בגוף.
חילוץ המידע: המשכיות בין שני שרירים אומתה ותועדה במידה ושני חוקרים עצמאיים הסכימו כי דווח על כך בבירור. כמו כן, שני חוקרים עצמאיים דירגו את איכותם המתודולוגית של המחקרים שנכללו באמצעות כלי הערכה מאומת.
סינתזת נתונים: החיפוש זיהה 6589 מאמרים. מבין אלה, נכללו 62 מאמרים שעמדו בקריטריונים.
תוצאות:
המחקרים שנבדקו מצביעים על ראיות חזקות לקיומם של שלוש רכבות אנטומיות.
- הקו האחורי השטחי (כל 3 המעברים אומתו, בהתבסס על 14 מחקרים).
- הקו התפקודי האחורי (כל 3 המעברים אומתו, בהתבסס על 8 מחקרים).
- הקו התפקודי הקדמי (שני המעברים אומתו, בהתבסס על 6 מחקרים).
ראיות בינוניות עד חזקות לקיומן של שתי רכבות אנטומיות.
- חלקים מהקו הסלילי (5 מתוך 9 מעברים אומתו, בהתבסס על 21 מחקרים).
- חלקים מהקו הצידי (2 מתוך 5 מעברים אומתו, בהתבסס על 10 מחקרים).
לא נמצאו ראיות לרכבת האנטומית הששית שנבדקה.
- הקו הקדמי השטחי (ללא מעבר מאומת, בהתבסס על 7 מחקרים).
מגבלות הסקירה:
למרות שהסקירה הניבה ראיות מוצקות לקיומן של רשתות מיופאשיאליות, היבטים שונים דורשים מחקר נוסף. מחקר עתידי צריך להיות מוקדש לנוכחות הרכבות האנטומיות במלואן, דבר שלא נמצאה לו עדות מספקת בחקירה זו.
סוגיה נוספת נוגעת לכך שהתפקוד של ההתמחויות האזוריות לאורך הרכבות עדיין אינו ברור. כלומר, בהתאם למיקום האזורי שלה, פאשיה באופן כללי מציגה הבדלים משמעותיים בעובי, כמות הסיבים האלסטיים, ובהידבקות לשריר שנמצא בבסיסה. כמו כן, מספר הסיבים המחברים אינו אחיד ומראה שונות ניכרת בין המעברים השונים. יש לכך משמעות מיוחדת שכן, המבנים המקשרים בין תחנות השרירים של הרכבות כוללים רקמות גידים, אפונרוזות ורצועות, כמו גם את הפאשיה העמוקה.
לבסוף, חשוב ביותר להבהיר את המשמעות התפקודית של הרשתות המיופאשיאליות, משום שהיכולת להעביר כוחות מייצגת את הקריטריון המכריע כדי להצדיק טיפול בהן. למרות שיש כיום ראיות המצביעות על קיומה של העברת כוחות מתיחה דרך נתיבים מיופאשיאליים, רוב המחקרים בוצעו בניסויי מבחנה באמצעות נתיחת גופות. דרושים מחקרים אקראיים ומבוקרים במודלים חיים על מנת להפיק הנחות עבודה מדויקות יותר בנוגע למשמעותן של הרשתות המיופאשיאליות עבור מערכת התנועה.
מסקנות:
- למרות שהמושג של רכבות אנטומיות מיופאשיאליות נמצא בשימוש נרחב בטיפול ידני, הבסיס המדעי לקשרים המוצעים הוא עדיין נושא לדיון.
- הסקירה השיטתית הנוכחית מראה כי רוב שרירי השלד של גוף האדם קשורים ישירות באמצעות רקמות חיבור.
- מטפלים יכולים להשתמש ברשתות המיופאשיאליות כאוריינטציה שאומתה, אך עליהם להיות מודעים לכך שההשלכות התפקודיות עדיין לא נחקרו. בחינת הרלוונטיות התפקודית של הרשתות המיופאשיאליות הללו היא המשימה הדחופה ביותר למחקר עתידי.
- הוכחה להעברת כוח לאורך שרשרות אנטומיות עשויה לפתוח אופק חדש להבנת כאב מוקרן, ולספק רציונל לפיתוח גישות טיפול הוליסטיות יותר.
מקורות
https://www.anatomytrains.com/about-us/history/
Fascia: The Tensional Network of the Human Body. Robert Schleip, Thomas W. Findley, Leon Chaitow, Peter Huijing. Churchill Livingstone; Elsevier, 2012
What Is Evidence-Based About Myofascial Chains :A Systematic Review. Jan Wilke, MA, Frieder Krause, MA, Lutz Vogt, PhD, Winfried Banzer, PhD, MD, 2016
